Cum să vă descifrați explicația beneficiilor (EOB)

O explicație a prestațiilor (EOB) este un formular sau un document furnizat de compania dvs. de asigurări după ce ați avut un serviciu de asistență medicală pentru care a fost depusă o cerere la planul dvs. de asigurare. EOB vă oferă informații despre modul în care a fost plătită în numele dvs. o cerere de asigurare de la un furnizor de sănătate (cum ar fi un medic sau un spital) - dacă este cazul - și cât de mult sunteți responsabil pentru plata dvs.

Ar trebui să obțineți un EOB indiferent de partea facturii pe care asigurătorul a plătit-o (s-ar putea să nu fie niciuna dintre acestea, dacă serviciul nu a fost acoperit de planul dvs. sau dacă costul complet a fost aplicat deductibilului dvs. și a considerat că este responsabilitatea dvs.).

Ar trebui să obțineți un EOB dacă aveți o asigurare pe care ați achiziționat-o singură, un plan de sănătate de la angajatorul dvs. sau Medicare. Și, în funcție de locul în care locuiți, ați putea obține un EOB dacă sunteți înscris la Medicaid și primiți servicii de îngrijire a sănătății.

Dacă sunteți membru al unei organizații de întreținere a sănătății (HMO) care vă plătește medicul prin capitație (o sumă fixă ​​de bani în fiecare lună pentru a vă îngriji), este posibil să nu primiți un EOB, deoarece medicul dumneavoastră nu facturează compania de asigurări. Acest tip de aranjament nu este obișnuit, dar este posibil să primiți doar o chitanță pentru coplata dvs. în loc de un EOB detaliat.

Informații într-o explicație a beneficiilor

EOB-ul dvs. conține o mulțime de informații utile care vă pot ajuta să vă urmăriți cheltuielile cu asistența medicală și să vă reamintească serviciile medicale pe care le-ați primit în ultimii ani.

Un EOB tipic are următoarele informații, deși modul în care este afișat poate varia de la un plan de asigurare la altul:

• Pacient: numele persoanei care a primit serviciul. Este posibil să fiți dvs. sau una dintre persoanele aflate în întreținerea dvs.
• Număr de identificare asigurat: numărul de identificare atribuit de compania dvs. de asigurări. Acesta ar trebui să se potrivească cu numărul de pe cardul de asigurare.
• Numărul cererii: numărul care identifică sau se referă la cererea pe care ați trimis-o companiei de asigurări fie dvs., fie furnizorul dvs. de sănătate. Împreună cu numărul dvs. de identificare al asigurării, veți avea nevoie de acest număr de daună dacă aveți întrebări cu privire la planul dvs. de sănătate.
• Furnizor: numele furnizorului care a efectuat serviciile pentru dvs. sau pentru persoana dvs. dependentă. Acesta poate fi numele unui medic, a unui laborator, a unui spital sau a altor furnizori de servicii medicale.
• Tipul serviciului: un cod și o scurtă descriere a serviciului legat de sănătate pe care l-ați primit de la furnizor.
• Data serviciului: datele de început și de sfârșit ale serviciului legat de sănătate pe care l-ați primit de la furnizor. Dacă cererea este pentru o vizită la medic, datele de început și de sfârșit vor fi aceleași.
• Tarif (cunoscut și sub numele de Tarife facturate): suma pe care furnizorul dvs. a facturat-o companiei de asigurări pentru serviciul respectiv.
• Suma neacoperită: suma de bani pe care compania dvs. de asigurări nu a plătit-o furnizorului dvs. Alături de această sumă puteți vedea un cod care indică motivul pentru care medicului nu i s-a plătit o anumită sumă. O descriere a acestor coduri se găsește de obicei în partea de jos a EOB, pe spatele EOB sau într-o notă atașată EOB. În general, asigurătorii negociază ratele de plată cu medicii, astfel încât suma care ajunge să fie plătită (inclusiv porțiunile plătite de asigurător și pacient) este de obicei mai mică decât suma pe care o facturează furnizorul. Diferența este indicată într-un fel în EOB, fie cu o sumă neacoperită, fie cu o sumă totală acoperită mai mică decât taxa facturată.
• Suma plătită pentru planul de sănătate: Aceasta este suma pe care a plătit-o efectiv planul dvs. de sănătate pentru serviciile pe care le-ați primit. Chiar dacă v-ați îndeplinit deja cerințele din buzunar pentru anul respectiv și nu trebuie să plătiți o parte din factură, suma pe care o plătește planul de sănătate este probabil o sumă mai mică decât facturarea furnizorului medical, datorită rețelei acorduri negociate între asigurători și furnizorii de servicii medicale (sau în cazul furnizorilor din afara rețelei, sumele rezonabile și obișnuite care se plătesc dacă planul dvs. de asigurare include acoperire pentru îngrijirea din afara rețelei).
• Costul total al pacientului: suma de bani pe care o datorați ca parte din factură. Această sumă depinde de cerințele din buzunar ale planului dvs. de sănătate, cum ar fi o deductibilă anuală, coplăți și coasigurare. De asemenea, este posibil să fi primit un serviciu care nu este acoperit de planul dvs. de sănătate, caz în care sunteți responsabil pentru plata întregii sume.

EOB-ul dvs. va indica, de asemenea, cât a fost îndeplinit din deductibilul dvs. anual și din maximul din buzunar.

Un exemplu de EOB:
Frank F. este un bărbat în vârstă de 67 de ani, cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune arterială. Este înscris într-un plan Medicare Advantage și își vede medicul la fiecare trei luni pentru urmărirea diabetului său. La șase săptămâni după ultima sa vizită, Frank a primit un EOB cu următoarele informații:

• Pacient: Frank F.
• Număr de identificare asigurat: 82921-804042125-00 - Numărul de identificare al planului Medicare Advantage al lui Frank
• Numărul revendicării: 64611989 - numărul atribuit acestei cereri de către Frank’s Medicare Advantage Plan
• Furnizor: David T. MD - numele medicului primar al lui Frank
• Tipul serviciului: vizită la biroul de urmărire
• Data serviciului: 21.01.2020 - ziua pe care Frank a avut-o într-o vizită la cabinet cu Dr. David T.
• Taxă: 135,00 USD - suma pe care Dr. David T. a facturat-o Frank’s Medicare Advantage Plan
• Suma neacoperită: 70,00 USD - suma facturii doctorului David T pe care planul lui Frank nu o va plăti. Codul de lângă acesta a fost 264, care a fost descris pe spatele EOB al lui Frank ca „Peste ceea ce permite Medicare”
• Costul total al pacientului: 15,00 USD - coplată pentru vizita la biroul lui Frank
• Suma plătită furnizorului: 50,00 USD - suma de bani pe care Frank’s Medicare Advantage Plan a trimis-o doctorului David T.

Câteva calcule: Dr. David T. are permis 65 USD (taxa de 135 USD minus suma neacoperită de 70,00 USD = 65,00 USD). El primește 15,00 USD de la Frank și 50,00 USD de la Medicare.

De ce este importantă explicația dvs. despre beneficii?

Cabinetele medicilor, spitalele și companiile de facturare medicală fac uneori erori de facturare. Astfel de greșeli pot avea consecințe financiare enervante și potențial grave, pe termen lung.

EOB-ul dvs. ar trebui să aibă un număr de telefon pentru serviciul clienți. Nu ezitați să sunați la acest număr dacă aveți întrebări sau nelămuriri cu privire la informațiile de pe EOB.

EOB-ul dvs. este o fereastră către istoricul dvs. de facturare medicală. Examinați-l cu atenție pentru a vă asigura că ați primit efectiv serviciul facturat, că suma primită de medicul dumneavoastră și cota dvs. sunt corecte și că diagnosticul și procedura dvs. sunt listate și codificate corect.

EOB-uri și confidențialitate

În general, asigurătorii trimit EOB la asiguratul principal, chiar dacă serviciile medicale au fost destinate unui soț sau unei persoane aflate în întreținere. Acest lucru poate duce la probleme de confidențialitate, în special în situațiile în care adulții tineri sunt acoperiți de planul de sănătate al unui părinte, ceea ce poate fi cazul până la împlinesc 26 de ani. Pentru a aborda acest lucru, unele state au luat măsuri pentru a proteja confidențialitatea medicală a persoanelor care sunt acoperite ca dependente de planul de sănătate al altcuiva. Dar este important să înțelegem că, în general, statele nu pot reglementa autoasigurarea planurile de sănătate și acestea reprezintă majoritatea planurilor de sănătate sponsorizate de angajator.