Perioada de excludere a condiției preexistente

Înainte ca Actul de îngrijire accesibilă să reformeze asigurările de sănătate în SUA, condițiile preexistente au jucat adesea un rol semnificativ în acoperirea asigurărilor de sănătate pe care oamenii au putut să o obțină.

În toate, cu excepția a șase state, asigurările de sănătate vândute pe piața individuală ar putea exclude cu totul afecțiunile preexistente, ar putea primi prime mai mari pe baza istoricului medical al unui solicitant sau pur și simplu nu ar fi disponibilă cu orice preț, dacă afecțiunile preexistente ar fi fost suficient de grave. (...)

Pe piața sponsorizată de angajator, angajații individuali care altfel erau eligibili pentru acoperirea angajatorului nu au putut fi refuzați sau percepute prime suplimentare în funcție de istoricul medical (deși primele grupurilor mari și mici ar putea fi bazate pe istoricul medical general al grupului în multe state), dar angajații care nu puteau dovedi că aveau o acoperire continuă erau supuși unor perioade de excludere a condițiilor preexistente, care variau în lungime în funcție de cât timp angajatul fusese anterior neasigurat.

Acum că ACA a fost implementat, majoritatea oamenilor nu mai sunt supuși unor perioade de excludere a condițiilor preexistente. Deși așa cum s-a discutat mai jos, planurile bunicii și bunicii de pe piața individuală au reguli diferite, iar planurile Medigap pot impune și perioade de excludere a condițiilor preexistente în unele cazuri.

Cum au funcționat excluderile de condiții preexistente înainte de ACA

Înainte de 2014, când ACA a revizuit în mod semnificativ industria asigurărilor de sănătate, unele planuri de sănătate acceptau noi înscriși, dar cu o perioadă de excludere a stării preexistente (adică, o perioadă de așteptare înainte de acoperire ar fi prevăzută pentru orice legătură cu starea preexistentă ). Acest lucru a fost mai frecvent pentru planurile sponsorizate de angajatori decât planurile de piață individuale, deoarece planurile de piață individuale au avut tendința de a adopta o abordare mai draconiană a condițiilor preexistente - excluzându-le la nesfârșit, percepând prime mai mari sau refuzând cu totul aplicația. Dar unele planuri individuale de piață au venit cu excluderi de condiții preexistente pentru o perioadă limitată de timp.

Dacă ați avut o perioadă de excludere a afecțiunii preexistente, nu ați avut acoperire pentru nicio asistență sau servicii legate de afecțiunea preexistentă pentru o perioadă de timp prestabilită, în ciuda plății primelor lunare. Aceasta a însemnat că orice problemă de sănătate nouă, care nu are legătură cu aceasta, a apărut în acea perioadă, a fost acoperită de compania de asigurări de sănătate, dar orice problemă de sănătate legată de starea preexistentă nu a fost acoperită până la sfârșitul excluziunii stării preexistente. perioadă.

Conform HIPAA (Legea portabilității și responsabilității asigurărilor de sănătate din 1996), planurilor sponsorizate de angajator (grup) li sa permis să impună perioade de excludere a condițiilor preexistente dacă un nou înrolat nu avea cel puțin 12 luni de acoperire credibilă (adică neasigurat înainte de înscrierea în planul de grup) fără lacune de 63 sau mai multe zile. Ar putea fi necesare optsprezece luni de acoperire credibilă dacă persoana s-a înscris târziu în planul de grup, după ce a trecut perioada de înscriere inițială.

Planului i s-a permis să se uite înapoi la ultimele șase luni ale istoricului medical al persoanei și să excludă afecțiunile preexistente care au fost tratate în acele șase luni, perioada de excludere care nu durează mai mult de 12 luni. Durata perioadei de excludere a condițiilor preexistente a fost redusă cu numărul de luni în care persoana a avut o acoperire credibilă în ultimele 12 luni. Deci, un înrolat care fusese neasigurat timp de patru luni ar putea avea o perioadă de excludere a condițiilor preexistente de patru luni cu noul plan, presupunând că el sau ea a fost tratat pentru o afecțiune preexistentă în ultimele șase luni.

Unele state limitau condițiile preexistente dincolo de limitările HIPAA, dar în general erau ceva cu care oamenii trebuiau să se confrunte dacă aveau o lacună în acoperire înainte de a se înscrie într-un nou plan înainte de 2014.

Pe piața individuală, restricțiile HIPAA nu s-au aplicat în general. Asigurătorii din multe state au privit adesea înapoi la cinci sau mai mulți ani de antecedente medicale ale solicitanților și ar putea exclude condițiile preexistente pentru perioade de timp nelimitate în general.

Stare preexistentă

O afecțiune preexistentă este o problemă de sănătate care a existat deja (diagnosticată oficial sau doar simptomatică) înainte de a solicita o poliță de asigurare de sănătate sau de a vă înscrie într-un nou plan de sănătate.

Practic, orice problemă medicală ar putea intra sub umbrela unei afecțiuni preexistente în zilele pre-ACA. Condițiile preexistente ar putea varia de la ceva la fel de frecvent ca astmul bronșic la ceva la fel de grav ca bolile de inimă, cancerul și diabetul. Astfel de probleme cronice de sănătate care afectează o mare parte a populației au fost considerate toate ca fiind condiții preexistente.

Actul de îngrijire accesibilă

Affordable Care Act a modificat modul în care sunt tratate condițiile preexistente în Statele Unite. Pe piața individuală (de exemplu, planurile pe care oamenii le achiziționează singure, spre deosebire de obținerea de la un angajator), asigurătorii de sănătate nu mai au voie să țină cont de istoricul dumneavoastră de sănătate atunci când decid dacă vindeți sau nu o poliță de asigurare de sănătate. Acesta a fost cazul din 2014, când a fost pusă în aplicare cea mai mare parte a Legii privind îngrijirea accesibilă. Nu pot exclude o condiție preexistentă din acoperire și nici nu vă pot percepe mai mult, deoarece aveți o condiție preexistentă.

Același lucru este valabil și pentru piața sponsorizată de angajator, iar planurile de sănătate de grup nu mai au perioade de excludere a condițiilor preexistente, indiferent dacă înscrisul are un istoric de acoperire continuă și / sau condiții preexistente. De îndată ce acoperirea înscrisului devine efectivă, acesta este acoperit în totalitate în condițiile planului de sănătate, fără excepții pentru condițiile preexistente. Rețineți că ACA permite în continuare planurilor de sănătate sponsorizate de angajator să aibă perioade de așteptare de până la trei luni înainte ca acoperirea unui angajat să intre în vigoare, astfel încât un nou angajat poate fi nevoit să lucreze câteva luni înainte de a fi eligibil pentru a fi acoperit de planul angajatorului Dar, odată ce planul intră în vigoare, nu poate impune o perioadă de așteptare suplimentară în condițiile preexistente.

Planurile bunicii și bunicele achiziționate pe piața individuală sunt însă diferite. Nu trebuie să respecte regulile ACA privind acoperirea condițiilor preexistente și pot continua să excludă condițiile preexistente ale membrilor. Planurile individuale de piață nu au reușit să înscrie noi membri din martie 2010, iar planurile individuale de piață bunice nu au mai putut înregistra noi membri de la sfârșitul anului 2013. Dar dacă un înscris existent a avut deja o excludere a condiției preexistente, acesta poate continua a aplica la infinit.

Excluderi de condiții preexistente și Medicare

Medicare acoperă afecțiuni preexistente, fără perioade de așteptare. Dar asigurarea suplimentară Medicare (Medigap) poate impune perioade de așteptare preexistente în unele cazuri.

De îndată ce ai 65 de ani și te înscrii la Medicare Partea B, va începe fereastra de înscriere inițială de șase luni pentru Medigap. În aceste șase luni, puteți alege orice plan Medigap disponibil în zona dvs., iar asigurătorul trebuie să vă accepte indiferent de istoricul medical. Dar dacă nu ați avut o acoperire continuă înainte de a vă înscrie la Medicare (adică, dacă ați avut un decalaj de acoperire cu mai mult de 63 de zile înainte ca planul dvs. Medicare să intre în vigoare), asigurătorul Medigap poate impune o perioadă de așteptare de până la șase luni înainte planul va plăti beneficii pentru condițiile preexistente.

Nu există o perioadă anuală de înscriere deschisă pentru Medigap, așa cum există pentru Medicare Advantage și Medicare Partea D. Deci, dacă aplicați pentru un plan Medigap după încheierea perioadei inițiale de înscriere, asigurătorul vă poate examina istoricul medical pentru a stabili dacă acceptați sau nu aplicație și cât să vă taxeze (rețineți că unele state interzic acest lucru, dar majoritatea nu). Există situații limitate care declanșează ferestre cu emisii garantate, timp în care vă puteți înscrie pentru anumite planuri Medigap, iar asigurătorul nu vă poate respinge pe baza istoricului medical. Dar dacă vă înscrieți cu un drept de emitere garantat și dacă nu ați avut acoperire în cele 63 de zile anterioare înscrierii, asigurătorul Medigap poate impune o perioadă de așteptare de până la șase luni înainte ca planul să vă acopere condițiile preexistente.

Condiții preexistente sub acoperirea sănătății Nereglementate de ACA

Există diferite tipuri de acoperire de sănătate care nu sunt reglementate de Legea privind îngrijirea accesibilă (sau pur și simplu nu sunt deloc asigurări de sănătate) și, prin urmare, nu sunt considerate o acoperire esențială minimă. Aceasta include planuri de sănătate pe termen scurt, planuri de despăgubiri fixe, planuri de partajare a asistenței medicale, planuri directe de îngrijire primară și planuri de birouri agricole în unele state.

Dacă vă înscrieți la oricare dintre aceste tipuri de acoperire, este posibil să descoperiți că sunt excluse condițiile preexistente. Cu orice plan de sănătate, este întotdeauna o idee bună să citiți cu atenție amprenta mică. Dar acest lucru este valabil mai ales dacă cumpărați un plan care nu este considerat o acoperire esențială minimă.