Ce este subscrierea după revendicări?

Înscrierea ulterioară revendicărilor are loc atunci când o companie de asigurări acceptă o cerere de acoperire și apoi așteaptă până când și când titularul poliței depune o cerere pentru a evalua în mod adecvat riscul implicat în acoperirea respectivului deținător de poliță. Înscrierea ulterioară revendicărilor poate avea loc cu orice tip de asigurare, inclusiv cu asigurarea de sănătate.

Bazele subscrierii medicale

Pentru a înțelege subscrierea după revendicări, trebuie să înțelegeți mai întâi cum funcționează subscrierea medicală în general. Ideea de bază este că companiile de asigurări doresc să minimizeze riscul prin evaluarea amănunțită a istoricului medical al solicitantului - sau, în cazul unui grup de angajatori, prin evaluarea istoricului general al daunelor grupului.

Asigurarea medicală permite unui asigurător să respingă complet un solicitant, să excludă anumite condiții preexistente sau să perceapă o primă mai mare pe baza istoricului medical.

Începând cu 2014, Legea privind îngrijirea accesibilă (ACA) a încheiat subscrierea medicală pentru planurile majore de sănătate medicală individuale și de grup mic. Persoanele fizice sunt acum limitate la înscrierea în acoperire numai în timpul înscrierii deschise sau într-o perioadă specială de înscriere declanșată de un eveniment de calificare, dar asigurătorii nu pot utiliza în niciun fel istoricul medical al solicitantului atunci când stabilesc eligibilitatea pentru acoperire sau în procesarea daunelor.

Datorită Legii portabilității și responsabilității asigurărilor de sănătate (HIPAA), planurile de sănătate pentru grupuri mici erau deja garantate, însă asigurătorii din multe state au permis să perceapă prime care diferă în funcție de istoricul medical general al unui grup și de angajații care nu Nu au o acoperire continuă anterioară care ar putea face față perioadelor de așteptare înainte de a avea acoperire pentru condiții preexistente.

În conformitate cu ACA, nimic din toate acestea nu mai este permis. Primele pentru grupurile mici nu se bazează pe istoricul medical al grupului și nu mai există perioade de așteptare pentru condiții preexistente.

Asigurarea medicală este încă utilizată, totuși, pentru planurile de asigurări de sănătate pe termen scurt, planurile Medigap după încheierea perioadei inițiale de înscriere a unei persoane (unele state interzic acest lucru și există unele circumstanțe care declanșează perioade speciale de înscriere cu drepturi de emitere garantate) și mari planuri de sănătate de grup (definite ca 51 sau mai mulți angajați în majoritatea statelor, deși California, Colorado, New York și Vermont definesc grupul mare ca 101 sau mai mulți angajați.

Rețineți că subscrierea medicală pentru planurile de grup mare se aplică istoricului general al reclamațiilor grupului, mai degrabă decât membrilor individuali ai grupului. Asigurarea medicală este, de asemenea, utilizată pentru polițele de asigurare de viață și invaliditate.

Modul în care diferă subscrierea după revendicări

Asigurătorii Medigap și asigurătorii de sănătate din grupuri mari tind să-și facă diligența din partea frontală, în momentul depunerii cererii. Procesul pe care îl folosesc asigurătorii Medigap include colectarea de informații de la solicitant, medicii solicitantului și bazele de date ale farmaciei.

Acest tip de proces a fost utilizat în mod obișnuit pe piața medicală majoră individuală înainte ca ACA să elimine istoricul medical ca factor pe care asigurătorii l-ar putea folosi. Nu era neobișnuit ca o companie de asigurări să dureze câteva zile sau chiar câteva săptămâni pentru a stabili dacă acceptă un solicitant și, dacă da, dacă exclude orice condiții preexistente sau percepe o primă mai mare pe baza istoricului medical.

Însă unii asigurători s-au bazat parțial sau pe deplin pe subscrierea post-creanțe, care a fost în esență o abordare de așteptare - emiterea politicii pe baza rezumatului solicitantului asupra propriilor istorice de sănătate, dar rezervându-și dreptul de a solicita fișe medicale ulterior, dacă iar când a fost depusă o cerere.

În acel moment, dacă asigurătorul a găsit dovezi că reclamantul nu ar fi fost întru totul veridic cu privire la istoricul lor medical, polița ar putea fi anulată. Conform ACA, anularea este limitată la cazurile de fraudă sau denaturare intenționată, iar istoricul medical nu mai este deloc un factor.

Planuri de sănătate pe termen scurt și subscriere după revendicări

Planurile de sănătate pe termen scurt nu fac obiectul niciunei reglementări ACA și, în cea mai mare parte, tind să se bazeze pe subscrierea post-creanțe. Aceste planuri au de obicei aplicații foarte simple, scurte, care includ o mână de întrebări da / nu despre afecțiuni medicale grave, indicele de masă corporală (IMC), sarcină etc.

Atâta timp cât solicitantul indică faptul că nu are niciuna dintre condițiile enumerate, polița poate fi emisă imediat ce a doua zi, compania de asigurări nu face nimic pentru a se asigura că informațiile furnizate de solicitant au fost corecte. Acest lucru permite asigurătorului să înceapă colectarea primelor imediat și, de asemenea, permite solicitantului liniștea de a ști că sunt asigurați imediat.

Cu excepția cazului în care există o captură destul de semnificativă: dacă și când se depune o cerere de despăgubire, asigurătorul poate reveni prin dosarele medicale ale persoanei pentru a stabili dacă cererea este legată de orice condiții preexistente. Majoritatea planurilor de sănătate pe termen scurt includ declarații generale care indică faptul că condițiile preexistente sunt excluse.

Înainte de ACA, asigurătorii medicali individuali majori care se bazau pe excluderi de condiții preexistente ar specifica în general excluderea exactă. De exemplu, ar putea fi emisă o poliță cu un călăreț care să ateste că afirmațiile medicale legate de genunchiul stâng al persoanei nu ar fi acoperite. Dar pe piața pe termen scurt, planurile tind să fie emise cu un pachet de excludere generală pentru orice condiții preexistente.

Întrucât acești asigurători se bazează, în general, pe subscrierea post-creanțe, nu știu neapărat care sunt condițiile specifice preexistente atunci când persoana se înscrie prima dată. Solicitanții care răspund „da” la oricare dintre puținele întrebări de sănătate specifice din cerere sunt de obicei respinși cu totul.

Excluderea generală înseamnă că asigurătorul nu va plăti orice daune legate de condițiile preexistente pe care le are persoana respectivă, chiar dacă nu sunt suficient de semnificative pentru a duce la respingerea cererii.

Dacă și când persoana are o creanță, asigurătorul de sănătate pe termen scurt va solicita apoi dosarele medicale ale persoanei pentru a stabili dacă cererea are legătură cu o afecțiune preexistentă. În caz contrar, cererea va fi respinsă.

Dacă dosarele medicale indică faptul că persoana respectivă ar fi trebuit să marcheze „da” la una dintre întrebările de sănătate din cerere - dar în mod eronat a marcat „nu” - asigurătorul poate anula cu totul acoperirea.

Cum să evitați subscrierea după revendicări

Problema cu subscrierea post-creanțe este modul în care poate duce la scoaterea covorului de sub o persoană care credea că avea o acoperire solidă în vigoare. Au luat măsuri pentru a se asigura, și atunci, chiar atunci când au cea mai mare nevoie de ei, ar putea afla că cererea lor este respinsă - sau acoperirea lor este anulată cu totul - ca urmare a lucrurilor pe care asigurătorul le-a găsit în timpul procesului de subscriere post-daune.

Pentru persoanele care nu se califică pentru subvenții premium, planurile de sănătate pe termen scurt sunt mai puțin costisitoare decât planurile conforme cu ACA. Dar, pe lângă beneficiile mai puțin robuste oferite de planurile pe termen scurt, subscrierea post-creanțe este în mod evident o problemă serioasă dezavantaj.

Deoarece solicitanții nu sunt întotdeauna conștienți de modul în care funcționează, ei pot presupune că au o acoperire adecvată și renunță la înscrierea într-un plan care ar acoperi efectiv condițiile lor preexistente (și condițiile ulterioare care ar putea fi legate de o condiție anterioară), găsind doar când este prea târziu că nu au de fapt acoperirea de care au nevoie.

Cea mai bună modalitate de a evita subscrierea după revendicări este să vă asigurați că, dacă vă cumpărați propria asigurare de sănătate, este un plan care este conform cu ACA. Acesta poate fi un plan achiziționat la bursa din statul dvs. sau un plan medical major individual achiziționat direct de la o companie de asigurări. Datorită ACA, aceste politici nu mai folosesc deloc subscrierea medicală - după revendicări sau în momentul depunerii cererii.

Conform normelor pe care administrația Trump le-a finalizat în 2018, planurile de sănătate pe termen scurt au permisiunea de a avea termene de până la 364 de zile și pot fi reînnoite pentru o durată totală de până la trei ani. Dar aproximativ jumătate din state au reguli mai stricte, iar multe dintre companiile de asigurări care oferă planuri pe termen scurt au optat pentru a limita în continuare durata planurilor disponibile. Disponibilitatea planului variază considerabil de la o zonă la alta.

În zonele în care puteți obține un plan de sănătate pe termen scurt, care durează aproape un an și poate fi reînnoit cu până la trei ani, este ușor de văzut cum oamenii ar putea confunda planurile disponibile pe termen scurt cu planurile conforme cu ACA - mai ales acum că nu mai există o penalitate federală pentru încrederea în asigurarea de sănătate pe termen scurt. Planurile pe termen scurt nu sunt considerate o acoperire esențială minimă, astfel încât persoanele care s-au bazat pe ele între 2014 și 2018 au fost supuse pedepsei mandatului individual.

Dar, ca regulă generală, dacă aplicația vă pune întrebări despre istoricul sănătății dvs. (altele decât consumul de tutun), planul nu este conform cu ACA. Dacă vă înscrieți la acesta, rețineți că, dacă aveți o cerere de despăgubire în timp ce sunteți acoperit de plan, asigurătorul are dreptul de a reveni în istoricul medical cu un pieptene cu dinți fini, în căutarea unui motiv pentru a nega revendicarea.