Înțelegerea decalajului de acoperire Medicare partea D

Gaura de gogoși, sau decalajul de acoperire, a fost de mult una dintre cele mai controversate părți ale beneficiului medicamentelor eliberate pe bază de prescripție Medicare partea D și îngrijorează mulți oameni care s-au alăturat unui plan de droguri partea D. Vestea bună este că Actul de îngrijire accesibilă a închis gaura gogoșilor începând cu 2020, după câțiva ani de micșorare lentă a acesteia. Gura de gogoși s-a închis în 2019 pentru medicamentele de marcă (cu un an mai devreme, datorită Legii bugetului bipartisan din 2018) și în 2020 pentru medicamentele generice. Dar, din cauza modului în care sunt concepute planurile Medicare partea D, conceptul de gaură pentru gogoși joacă încă un rol important în cât de mult trebuie să plătească oamenii pentru medicamentele lor.

Dacă sunteți înscris într-un plan Medicare Partea D, acum plătiți maxim 25% din costul medicamentelor dvs. odată ce ați îndeplinit deductibilul planului (dacă aveți unul). Unele planuri sunt concepute cu copagări care se ridică la mai puțin de 25% din costul medicamentului, dar după ce se realizează deductibilă, planurile din partea D nu pot impune o repartizare a costurilor care depășește 25% din costul medicamentului.

Cum a funcționat gaura gogoșilor înainte de 2020

Înainte ca ACA să închidă orificiul pentru gogoși, acest lucru a determinat unii seniori să plătească costuri semnificativ mai mari pentru medicamentele lor, după ce au atins un anumit nivel de cheltuieli pentru droguri în timpul anului. Aceste costuri mai mari vor continua până când persoana va atinge un alt prag, după care costurile vor scădea din nou.

Când planurile din partea D au devenit disponibile pentru prima dată în 2006, beneficiarii și-au plătit 100% din costurile medicamentelor în timp ce se aflau în această fereastră de cheltuieli (cunoscută sub denumirea de decalaj de acoperire sau, mai frecvent, ca „gaură de gogoși”). Cu alte cuvinte, ei ar plăti o deductibilă, iar apoi planul Partii D ar plăti o sumă semnificativă din costurile lor cu medicamentele - dar numai până când cheltuielile lor vor fi suficient de mari pentru a intra în gaura gogoșarului. În acel moment, înrolatul va începe să plătească 100% din costurile medicamentelor și ar trebui să continue să facă acest lucru până când vor atinge ceea ce este cunoscut sub numele de nivelul de acoperire catastrofal. Costurile înscrierilor ar scădea în acel moment, deși nu scad niciodată la 0 USD, deoarece partea Medicare D nu are o limită superioară pentru costurile totale din buzunar.

Secțiunea 3301 din Legea privind îngrijirea accesibilă, care a fost adoptată în 2010, a început să reducă treptat procentul costurilor medicamentelor pe care înscrișii din partea D trebuiau să le plătească în timp ce se aflau în gaura gogoșilor. Până în 2020, aceasta scăzuse la 25%, ceea ce este la fel ca modul în care un plan „standard” partea D acoperă costurile medicamentelor în timpul ferestrei de acoperire inițială (după deductibilă, dar înainte de începerea găurii gogoșilor). Deci, pe un plan standard, înscrisul plătește acum deductibilul, apoi plătește 25% din costul medicamentelor până la limita de acoperire catastrofală, fără nicio modificare în timpul găurii gogoșilor.

Dar majoritatea planurilor din partea D nu utilizează designul standard al planului. În schimb, au tendința de a utiliza copagări în timpul perioadei de acoperire inițială, în loc să-i plătească pe înscriși 25% din costul medicamentelor lor. Aceste copagări se ridică adesea la mai puțin de 25% din costul unui medicament, ceea ce înseamnă că costurile medicamentelor unei persoane pot crește în continuare odată ce ating pragul de cheltuieli în care se termină nivelul inițial de acoperire și începe gaura gogoșilor.

Deci, deși orificiul pentru gogoși este acum „închis”, beneficiarii trebuie totuși să plătească o parte din costurile medicamentelor în timp ce se află în orificiul pentru gogoși și ar putea fi o porțiune mai mare decât au plătit în perioada de acoperire inițială (adică după deductibilă) și înainte de gaura gogoșarului).

Cum funcționează gaura gogoșarului în 2020

În fiecare an, guvernul federal stabilește o deductibilă maximă pentru planurile din partea D și stabilește sumele în dolari pentru pragurile în care începe și se termină gaura gogoașei. Iată cum funcționează aceste numere în 2020 (rețineți că toate aceste sume sunt indexate în fiecare an, deci tind să crească în timp):

• Deductibilă: dacă sunteți înscris într-un plan de medicamente eliberate pe bază de rețetă Medicare, poate fi necesar să plătiți până la primii 435 USD din costurile medicamentelor, în funcție de planul dvs. Aceasta este cunoscută sub numele de deductibilă. Unele planuri nu au o deductibilă sau au o deductibilă mai mică, dar niciun plan din partea D nu poate avea o deductibilă peste această sumă.
• Nivelul inițial de acoperire: în timpul fazei de acoperire inițială (după ce se realizează deductibilă, presupunând că planul are o deductibilă), plătiți o coplată sau o coasigurare, iar planul dumneavoastră de medicamente din partea D își plătește cota pentru fiecare medicament acoperit până la suma combinată (inclusiv deductibilă) atinge 4.020 USD.
• Intrarea în gaura gogoșilor: odată ce ați cheltuit 4.020 USD pentru medicamentele acoperite și planul dvs. de droguri partea D, veți fi în gaura gogoșilor. Înainte de 2011, ar fi trebuit să plătiți integral costul medicamentelor eliberate pe bază de rețetă în acest moment. Dar acum, după ce ACA a închis orificiul pentru gogoși, veți plăti 25% din costul medicamentelor în timp ce vă aflați în orificiul pentru gogoși. Din nou, orificiul pentru gogoși este „închis”, deoarece 25% din cost este același cu cel pe care l-ați plăti în nivelul de acoperire inițial, cu un design standard al planului. Dar, deoarece majoritatea planurilor nu au modele standard, este foarte probabil ca 25% din costul medicamentelor dvs. (în timp ce vă aflați în gaura gogoșarilor) să se ridice la mai mult decât plătiți înainte de a intra în gaura gogoșarilor.
• Părăsirea găurii gogoși: gaura gogoașei continuă până când costul total din buzunar ajunge la 6.350 USD (o creștere semnificativă față de nivelul de 5.100 USD aplicat în 2019). Această sumă anuală de cheltuieli din buzunar include deductibilele dvs. anuale, coplata și coasigurarea,și include, de asemenea, reducerea producătorului la medicamentele pe care le primiți în intervalul de acoperire.Acest lucru înseamnă că, deși plătiți doar 25% din costul medicamentelor în timp ce vă aflați în gaura gogoșilor, 95% din costul medicamentelor dvs. de marcă va fi calculat pentru a vă duce la nivelul de 6.350 USD de unde veți ieși din gaura de gogoși și intrați în nivelul de acoperire catastrofal. Dar pentru medicamentele generice, doar cei 25% pe care îi plătiți vor conta pentru a vă cheltui cheltuielile la acel nivel de 6.350 USD în care veți părăsi orificiul pentru gogoși, deoarece nu există reducere de producător pentru aceste medicamente.
• Nivel de acoperire catastrofal: atunci când cheltuielile cu medicamentele ajung la 6.350 USD în 2020, decalajul de acoperire se încheie, iar planul dvs. pentru medicamente plătește majoritatea costurilor medicamentelor acoperite pentru restul anului. Veți fi apoi responsabil pentru o coplată mică (3,60 dolari sau 8,95 dolari, în funcție de faptul dacă medicamentul este generic / de marcă preferat sau de marcă nepreferat) sau de coasigurare (5% din cost), oricare dintre acestea este mai mare. ( Este important să rețineți că pentru medicamentele cu costuri foarte ridicate, 5% din cost poate fi în continuare o sumă semnificativă în fiecare lună.) Acest nivel, atunci când plătiți doar o mică parte din costurile medicamentelor, este cunoscut sub numele de acoperire catastrofală. (acest termen este specific Medicare partea D și nu este același lucru cu asigurarea medicală catastrofală).

Cheltuielile prezentate mai sus includ doar costul medicamentelor eliberate pe bază de rețetă. Acestea nu includ prima lunară pe care o plătiți pentru planul de prescripție medicală.

Acoperirea poate diferi în funcție de planul dvs.

Este important să înțelegeți că planul dumneavoastră de prescripție medicală din partea D poate diferi de planul standard Medicare numai dacă planul vă oferă un beneficiu mai bun. De exemplu, planul dvs. poate elimina sau reduce suma deductibilă sau vă poate stabili costurile în nivelul de acoperire inițial la ceva mai puțin de 25% din costul total al medicamentului.

Medicare Partea D Exemple

Pentru a înțelege mai bine cât de mult te-ar putea costa medicamentele eliberate pe bază de rețetă pe Medicare D, iată câteva exemple:

Charley Smith
Charley Smith ia trei medicamente pentru a-și trata hipertensiunea și colesterolul ridicat. Aceste medicamente costă aproximativ 1.200 de dolari în 2020. Charley s-a înscris într-un plan de medicamente eliberate pe bază de rețetă Medicare, care are o primă scăzută și oferă beneficiul standard al medicamentelor Medicare, inclusiv o acoperire deductibilă și standard pentru medicamente în gaura gogoșei.

Acesta este costul medicamentelor sale eliberate pe bază de rețetă în planul pe care l-a ales:

• Charley va plăti o deductibilă de 435 dolari.
• Apoi va plăti 25% (coasigurare) din restul costului de 765 $ al medicamentelor sale (1200 $ - 435 $ = 765 $). Costul său suplimentar din buzunar în această perioadă de acoperire inițială va fi de 191 USD. (785 dolari x 25% = 191 dolari).
• Din moment ce Charley nu a atins limita de acoperire inițială de 4.020 USD, el nu va intra în gaura gogoșilor.

Costul total estimat anual al medicamentelor prescrise de Charley cu planul său Medicare partea D va fi de 435 dolari (deductibil) + 191 dolari (cota sa de 25% din costurile medicamentelor sale) = 626 dolari (plus primele sale lunare pentru planul Medicare partea D) .

Mary Jones
Mary Jones ia trei medicamente pentru a-și trata diabetul de tip 2, hipertensiunea arterială și colesterolul ridicat - toate medicamente de marcă. Aceste medicamente costă aproximativ 5.500 de dolari în 2020. Mary s-a alăturat unui plan de prescripție medicală Medicare care oferă beneficiul standard al medicamentului Medicare, inclusiv o acoperire deductibilă și standard în timp ce se află în orificiul gogoșarului.

Iată ce va costa medicamentele pe bază de rețetă în planul pe care l-a ales:

• Mary va plăti o deductibilă de 435 dolari.
• Apoi, ea va plăti 25% din costul medicamentelor sale pentru următoarele 3.585 dolari în valoare de medicamente (aceasta este limita de 4.020 dolari minus deductibilă de 435 dolari) până când va atinge diferența de acoperire. Costul ei suplimentar din buzunar în această perioadă de acoperire inițială va fi de aproximativ 896 USD (deoarece 25% din 3.585 USD este de 851,25 USD).
• Din moment ce Mary a ajuns la 4.020 dolari cheltuieli cu droguri (435 dolari + 3.585 dolari = 4.020 dolari), ea va intra în gaura gogoșarului. Înainte de 2011, Mary ar fi fost responsabilă pentru 100% din costurile sale în acest moment. Dar, în 2020, va fi responsabilă doar pentru 25% din costurile medicamentelor, în timp ce se află în gaura gogoșilor. Va rămâne în gaura gogoșilor până când costurile totale ale medicamentului vor ajunge la 6.350 USD. Această sumă include deductibilă de 435 USD, cei 896 USD pe care i-a plătit în timpul nivelului de acoperire inițial, plus 95% din costul medicamentelor sale de marcă în timp ce se afla în orificiul pentru gogoși (chiar dacă plătește doar 25% din cost). Așadar, va trebui să acumuleze 5.019 USD în costuri suplimentare cu medicamentele - în timp ce se află în gaura gogoșilor - pentru a atinge nivelul de acoperire catastrofal, dar majoritatea vor fi acoperite de reducerea de 70% a producătorului care se aplică medicamentelor de marcă în timp ce persoana se află în orificiul gogoșarului. Deoarece costul total al medicamentelor Mary este de doar aproximativ 5.500 de dolari în 2020, ea nu va atinge nivelul de acoperire catastrofal. În schimb, va rămâne în gaura gogoșilor pentru restul anului, plătind 25% din costurile medicamentelor. Acest lucru se va ridica la aproximativ 370 dolari, ceea ce reprezintă 25% din costul rămas al medicamentelor sale (costul total de 5.500 dolari, minus cei 4.020 dolari din costurile medicamentelor acumulate înainte ca Mary să ajungă la gaura gogoșilor).
• Deși orificiul pentru gogoși s-a închis pentru medicamentele de marcă (ceea ce înseamnă că înscrisul plătește doar 25% din cost în timp ce se află în orificiul pentru gogoși), conceptul de gaură pentru gogoși este încă important din punct de vedere alieșia găurii gogoșilor și trecerea la acoperirea catastrofală. Dacă lui Mary i s-ar prescrie medicamente scumpe suplimentare în cursul anului și cheltuielile sale cu medicamentele ar crește drastic, pragul superior al orificiului pentru gogoși ar oferi protecție financiară, asigurându-se că ar plăti doar copagări modeste sau 5% din costul medicamentelor sale după atingând nivelul de acoperire catastrofal. Cu alte cuvinte, nu ar trebui să continue să plătească pe termen nelimitat 25% din costurile medicamentelor. Dar, din nou, este important să rețineți că chiar și 5% dintr-un medicament foarte scump poate fi în continuare o sumă substanțială de bani pe care unii oameni trebuie să o plătească odată ce se află la nivelul de acoperire catastrofală.

Costul total estimat anual al medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală pentru anul Mary, cu planul ei Medicare Partea D, va fi de 435 dolari (deductibil) + 896 dolari (cota ei de 25% din acoperirea medicamentelor sale înainte de gaura gogoașei) + 370 dolari (ceea ce are de făcut) plătiți în orificiul pentru gogoși) = 1.701 USD (plus primele ei lunare pentru planul Medicare partea D).