În asigurările de sănătate, emisiunea garantată se referă la o circumstanță în care o poliță de îngrijire a sănătății este oferită tuturor solicitanților eligibili, indiferent de starea de sănătate. Emiterea garantată permite persoanelor cu probleme medicale de lungă durată, preexistente, să beneficieze de asigurări de sănătate, deoarece nu se iau în considerare istoricul lor medical.
Hero Images / Hero Images / Getty ImagesEmisiune garantată în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă (ACA)
Conform Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile, toate polițele individuale de asigurări de sănătate cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu trebuie vândute pe bază de emisiune garantată. Asigurătorii nu mai pot baza eligibilitatea pentru acoperire pe istoricul medical al solicitantului, iar condițiile preexistente nu mai pot fi excluse din noile planuri.
Acest lucru nu a fost cu siguranță cazul înainte de Legea privind îngrijirea accesibilă. Începând cu 2012, șase state aveau emisiunea garantată pentru toate produsele și toți rezidenții, în timp ce cinci state aveau un operator Blue Shield Blue Shield desemnat ca emitent de ultimă instanță (ceea ce înseamnă că eliberează acoperire tuturor celor care aplică) și patru state aveau emisiunea garantată pentru indivizii eligibili HIPAA numai în timp ce alți 4 au oferit emisiunea garantată HIPAA eligibilă și anumitor alți rezidenți cu acoperire continuă anterioară. În celelalte 32 de state, asigurătorii au analizat fișele medicale ale fiecărui solicitant, iar celor cu condiții preexistente semnificative - sau uneori relativ minore - li sa refuzat acoperirea.
În plus față de emisiunea garantată, acoperirea pe piața individuală și a grupurilor mici este acum emisă și cu rating comunitar modificat ca urmare a ACA. Asta înseamnă că primele nu se pot baza pe istoricul medical; pot varia numai în funcție de vârstă, consumul de tutun și codul poștal. Emisiunea garantată și evaluarea modificată a comunității sunt cu siguranță o veste bună pentru cei cu afecțiuni medicale preexistente.
Cu toate acestea, este încă important să discutați condițiile dvs. preexistente cu un broker, asistent de înscriere sau persoana care se ocupă de departamentul de resurse umane al angajatorului, înainte de a alege un plan. Acest lucru se datorează faptului că rețelele de furnizori și formularele de medicamente eliberate pe bază de rețetă vor varia semnificativ de la un plan la altul. Dacă aveți o afecțiune preexistentă, veți dori să vă asigurați că, dacă este posibil, planul pe care îl alegeți include medicii în rețeaua sa și acoperă medicamentele pe care le luați. Specificul partajării costurilor planului (deductibilă, coasigurare și copagări) va fi, de asemenea, important dacă aveți condiții preexistente, deoarece veți dori să înțelegeți cât de mult este probabil să plătiți în costurile din buzunar pe parcursul anului.
Emisiune garantată dacă cumpărați asigurări de sănătate pentru o companie mică
Legislația federală impune ca toate planurile de îngrijire a sănătății comercializate companiilor cu doi până la 50 de angajați să fie oferite pe bază de emisie garantată. Acesta a fost cazul de când HIPAA a intrat în vigoare în 1997 - timp de două decenii, asigurătorii nu au reușit să refuze acoperirea micilor angajatori pe baza stării de sănătate a angajaților lor.
Cu toate acestea, HIPAA nu a împiedicat asigurătorii să bazeze primele pentru grupurile mici pe istoricul medical general al grupului. Asta a însemnat că, cu excepția cazului în care un stat îl interzice, asigurătorii ar putea oferi reduceri grupurilor sănătoase și pot percepe prime mai mari pentru grupurile cu angajați mai puțin sănătoși și / sau dependenți. De asemenea, ar putea percepe prime mai mari pentru grupurile cu ocupații considerate periculoase, în ciuda faptului că faptul că lucrătorii compensează (spre deosebire de asigurările de sănătate ale angajaților) acoperă accidentele la locul de muncă.
Dar ACA a pus capăt practicii bazării primelor pe istoricul medical al grupurilor mici sau pe tipul de industrie. În plus față de emisiunea garantată, acoperirea grupurilor mici urmează acum aceleași reguli modificate de evaluare comunitară utilizate pe piața individuală: primele pot varia numai în funcție de vârstă, consumul de tutun și codul poștal.
Emisiune garantată pentru grupurile mari de angajatori
Angajatorii mari sunt obligați să ofere acoperire angajaților lor în cadrul ACA. Pentru a facilita acest lucru, asigurătorii nu mai au voie să impună cerințe minime de participare atunci când angajatorii mari caută acoperire pentru angajații lor. Majoritatea grupurilor foarte mari se autoasigură, făcând acest lucru un punct discutabil.
Deși asigurătorii trebuie să ofere acoperire de grup mare pe bază de emisiune garantată (adică grupul nu poate fi respins în totalitate), acoperirea de grup mare nu trebuie să respecte regulile de rating comunitare modificate care se aplică pentru grupurile mici și planurile individuale. Asta înseamnă că ratele pentru grupurile mari pot fi în continuare bazate pe experiența generală a revendicărilor grupului, cu rate reduse pentru grupurile mai sănătoase și rate mai mari pentru grupurile mai puțin sănătoase.
Pentru referință, „grup mare” înseamnă de obicei mai mult de 50 de angajați, deși există câteva state în care se aplică grupurilor cu mai mult de 101 angajați.
Acoperire care este scutită de regulile ACA
Există încă o varietate de tipuri de acoperire care nu sunt reglementate de ACA și nu trebuie să fie vândute pe bază de emisie garantată. Aceasta include lucruri cum ar fi asigurarea de sănătate pe termen scurt, planurile de boală critică, acoperirea serviciilor de distribuire a asistenței medicale și polițele de asigurare de viață individuale. Solicitanții pentru aceste tipuri de acoperire trebuie, de obicei, să demonstreze că sunt sănătoși pentru a fi acceptați și pot fi refuzați sau pot primi prime mai mari dacă au condiții medicale preexistente.
Medicare, Medicaid și CHIP
Asigurarea de sănătate emisă de guvern, inclusiv Medicare, Medicaid și Programul de asigurări de sănătate pentru copii (CHIP), este emisă în mod garantat. Solicitanții trebuie să fie eligibili altfel pentru acoperire, dar istoricul lor medical nu este un factor. Același lucru este valabil pentru majoritatea acoperirii private suplimentare oferite beneficiarilor Medicare.
Dar planurile Medigap vândute în afara perioadei inițiale de înscriere sunt o excepție. Atunci când o persoană împlinește 65 de ani și se înscrie la Medicare Părțile A și B, există o fereastră de șase luni în care orice plan Medigap vândut în acea zonă are emisiune garantată. Dar după închiderea acelei ferestre, planurile Medigap din majoritatea statelor pot utiliza subscrierea medicală (de exemplu, analizați istoricul medical al persoanei) pentru a stabili dacă un solicitant este eligibil pentru acoperire și ce preț ar trebui să fie taxat. Există câteva înscrieri speciale limitate perioadele în care planurile Medigap au emisiunea garantată, iar unele state au creat ferestre de emisii garantate anual pentru planurile Medigap. Dar, în majoritatea statelor, nu există o perioadă de înscriere anuală pentru Medigap, precum cea care există pentru planurile Medicare Advantage și Medicare Partea D.
Emisiune garantată în afara Statelor Unite
În timp ce legea privind îngrijirea accesibilă a făcut ca obținerea asigurărilor de sănătate în Statele Unite să fie mult mai ușoară pentru persoanele cu afecțiuni preexistente, aceasta are limitările sale. Actul de îngrijire accesibilă are impact doar asupra asigurărilor de sănătate din Statele Unite. Țările din afara Statelor Unite au reguli diferite care reglementează vânzarea asigurărilor de sănătate.
