Ce este Upcoding în facturarea medicală?

Upcodificarea este facturarea medicală frauduloasă în care o factură trimisă pentru un serviciu de sănătate este mai scumpă decât ar fi trebuit să se bazeze pe serviciul care a fost efectuat. O factură codificată poate fi trimisă oricărui plătitor - indiferent dacă este vorba de un asigurător privat de sănătate, Medicaid, Medicare sau pacient.

Deși nu este o normă în niciun caz, codificarea în sus poate apărea atunci când primiți servicii de diagnostic, proceduri medicale sau vizitați furnizorul de servicii medicale. Consecința upcodingului este un cost crescut al asistenței medicale pentru toată lumea, deoarece guvernul și plătitorii privați distribuie costul asistenței medicale între toată lumea.

Coduri de facturare

Fiecare test de diagnosticare, vizită la cabinet sau procedură medicală efectuată de un medic sau de un alt furnizor de asistență medicală are un cod de terminologie procedurală curentă (CPT) corespunzător, stabilit de American Medical Association (AMA).

Când spitalul dvs. trimite o factură către plătitorul dvs., codul CPT respectiv corespunde procedurii și diferite proceduri și servicii au costuri mai mari sau mai mici. Deși codul nu se traduce direct în plată, plata spitalului ar trebui să fie exactă atâta timp cât factura conține codul corect.

Cum se întâmplă Upcoding

Când un spital codifică în sus, acest lucru înseamnă că facturatorii atribuie un cod pentru un serviciu sau o procedură mai scumpă decât cea care a fost efectuată.

De exemplu, o radiografie simplă poate fi facturată ca o radiografie mai complexă, incluzând mai multe vizualizări decât cele care au fost efectiv realizate. Sedarea poate fi facturată ca o anestezie mai complexă sau o procedură care a fost făcută de un asistent sau o asistentă medicală poate fi facturată ca și cum ar fi fost făcută de către medic.

De ce se întâmplă Upcoding

Upcoding-ul este ilegal, dar există spitale și furnizori de servicii medicale care au fost surprinși făcând acest lucru. Administratorii care conduc sisteme de asistență medicală pot beneficia profesional atunci când profiturile lor sunt impresionante, iar upcoding-ul este o modalitate de a face acest lucru prin înșelarea sistemului.

Unele practici medicale codifică în mod fraudulos, culegând sute de mii sau chiar milioane de dolari. Uneori, medicii, asistenții medicali și furnizorii de cabinete avansate care sunt angajați nu știu că propriile servicii sunt codificate în cazul în care angajatorii rău intenționați sunt secreti cu privire la facturare.

Upcoding Costuri Banii consumatorilor

Cel mai important efect al upcodingului este costul crescut pentru persoanele care plătesc sănătate - pe care îl transmit consumatorilor.

Când plătitorii guvernamentali ajung să plătească dolari excesivi pentru asistență medicală, acest lucru se reflectă în impozite și în bugetele guvernelor. Atunci când companiile de asigurări de sănătate plătesc în exces, acestea cresc costul primelor de asistență medicală pentru consumatori ca o modalitate de a compensa pierderea monetară.

Ce trebuie să faceți dacă suspectați căderea codului

Dacă sunteți îngrijorat de faptul că spitalul în care primiți asistența medicală este vinovat de upcoding, există câteva măsuri pe care le puteți lua pentru a vă asigura că plătitorul dvs. nu a fost facturat în mod fraudulos. Puteți începe prin a verifica estimarea beneficiilor (EOB) pentru a vedea ce servicii plătește persoana dvs. medicală și dacă acestea se potrivesc cu serviciile pe care le amintiți că le-ați primit.

Dacă credeți că există o problemă cu factura dvs., puteți lua măsuri:

• Mai întâi, contactați furnizorul dvs. și întrebați-l. Ele vă pot explica de ce este corect, se pot oferi să o corecteze sau pot fi la fel de deranjați de discrepanță ca și voi.
• Rețineți că medicul dumneavoastră nu este responsabil cu facturarea pentru serviciile la care ați fost menționat - dacă un laborator sau o unitate de diagnostic v-a facturat pentru servicii care nu au fost aceleași cu serviciile pe care le-ați primit, asigurați-vă că informați medicul, întrucât el sau ea poate să nu mai facă referire la acea facilitate.
• Luați în considerare apelarea la o unitate de diagnostic sau la un laborator unde vi s-au făcut testele pentru a vedea dacă există o explicație rezonabilă pentru factura dvs.
• În cazul în care EOB pare foarte îndoit și credeți că frauda este în joc, informați-l pe plătitorul dvs. de îngrijire medicală despre îngrijorarea dvs.

• Dacă plătitorul dvs. este un asigurător privat, atunci sunați la linia de servicii pentru clienți și întrebați cui ar trebui să raportați frauda de codificare upcod.
• Dacă primiți Medicaid, va trebui să vă adresați biroului Medicaid din statul dvs. pentru a vedea cum vor să raporteze codul upcod sau alte fraude.
• Dacă plătitorul dvs. este Medicare, veți găsi pașii pentru raportarea fraudei, inclusiv upcoding, pe site-ul Medicare.

Un cuvânt de la Verywell

Din păcate, spitalele, furnizorii de servicii medicale și unitățile de diagnosticare au fost surprinse la codificare. Acest lucru poate duce la concedierea administratorilor sau chiar la închisoare. Adesea, totuși, cei care sunt cei mai pricepuți la aceste tipuri de activități ilegale se pot ascunde în spatele defecțiunilor sistemice sau a birocrației pentru a evita să fie învinuiți pentru probleme.