Cât de eficient este PrEP în prevenirea HIV?

La 25 februarie 2016, a fost raportat pe scară largă că un bărbat care lua medicamentul de prevenire a HIV, Truvada, a contractat virusul, în ciuda faptului că a aderat pe deplin la regimul de droguri administrat o dată pe zi. Știrile au ridicat îngrijorări serioase printre unii cu privire la eficacitatea strategiei - cunoscută sub numele de profilaxie pre-expunere la HIV (PrEP) - de fapt asigură faptul că persoanele cu HIV-negativ rămân neinfectate.

În raportul lor, anchetatorii de la clinica medicală Maple Leaf (MLMC) din Canada au confirmat că un bărbat gay în vârstă de 43 de ani a fost testat pozitiv pentru HIV în timp ce se afla la PrEP și că o revizuire atât a dosarelor farmaciei, cât și a testelor medicamentoase terapeutice ale pacientului ( utilizat pentru a măsura concentrația medicamentelor în sânge) a plătit dovezi ale nivelului ridicat de conformitate al individului.

Testarea genetică ulterioară a dezvăluit în cele din urmă că bărbatul dobândise o tulpină mutantă "rară" a HIV, care era rezistentă la cei doi agenți individuali de droguri care cuprind Truvada.

Așadar, întrebarea rămâne: este acest caz la fel de „rar” precum au raportat unii din mass-media? Sau, de fapt, incidentul expune o posibilă ciudățime în armura acestei mult apreciate strategii de prevenire a HIV?

Eficacitatea reală a PrEP

Majoritatea organizațiilor HIV de astăzi vă vor sfătui că PrEP, dacă este luat corect sub formă de tabletă zilnică Truvada, poate reduce riscul unei persoane de a se infecta cu 90% sau mai mult. medicamentul nu trebuie utilizat izolat, ci mai degrabă ca parte a unui program general de prevenire a HIV (inclusiv prezervative, limitarea numărului de parteneri sexuali etc.)

Însă mesajul filtrează adesea către public și este mult mai diferit, prin intermediul rețelelor de socializare și al știrilor frecvent supraestimând sau înclinând dovezile reale. Astăzi nu este neobișnuit să auzim că PrEP este „99 la sută eficientă” în prevenirea HIV sau să vezi cercetări senzaționalizate pentru a declara că PrEP „100 la sută eficientă” în rândul bărbaților homosexuali cu risc ridicat care nu folosesc prezervative.

Și, deși este adevărat că unele studii efectuate la bărbații homosexuali cu risc crescut nu au raportat nicio infecție în rândul celor care au aderat complet la terapie, aceste tipuri de rezultate nu se traduc neapărat în situații din lumea reală, în care numeroși agenți de confuzie pot reduce semnificativ eficacitatea a PrEP la nivel individual.

Multe dintre aceste confuzii plasează incidentul canadian într-o lumină mai grăitoare.

Factori care afectează eficacitatea

În cercetarea lor, anchetatorii MLMC au sugerat că bărbatul canadian a fost infectat de un partener seropozitiv al cărui propriu tratament antiretroviral a eșuat. După testarea rezistenței genetice, virusul partenerului sa dovedit a fi rezistent atât la tenofovir, cât și la emtricitabină (medicamentele componente ale Truvada), anulând efectiv beneficiul protector al PrEP.

În timp ce unii experți au afirmat că acest tip de rezistență la mai multe medicamente este rar - cu o prevalență mai mică de 1% - alte cercetări prezintă ușor o imagine diferită. Știm, de exemplu, că rezistența la tenofovir se desfășoară în prezent între 20% (în Europa) și 57% (în Africa) în rândul pacienților care nu au primit terapie, potrivit unui raport din 2016 al Grupului de studiu TenoRes.

În astfel de cazuri, chiar dacă componenta emtricitabină ar rămâne viabilă, capacitatea sa de a preveni infecția rămâne, în cel mai bun caz, scăzută până la neglijabilă. Numai acest lucru pune întrebări dacă condițiile pentru infecție în cazul canadian au fost neapărat „rare”, evidențiind în același timp provocările cu care se confruntă comunitățile în care ratele de rezistență la tenofovir sunt ridicate.

Între timp, alți agenți de confuzie pot submina eficacitatea PrEP. Șef printre ei:

• Eșecul de a atinge și menține nivelurile adecvate de Truvada în sânge. În timp ce dozarea neconcordantă este cel mai adesea cauza acestor eșecuri, se știe, de asemenea, că pacienții care încep PrEP trebuie să fie tratați timp de 7 zile pentru acoperirea anală și 21 de zile pentru acoperirea vaginală, înainte ca medicamentul să poată fi considerat eficient. Odată ce nivelurile terapeutice ale medicamentului sunt atinse, dozele uitate ocazional devin mai puțin problematice - cel puțin la populațiile de sex masculin homosexuali.
• O disparitate în eficacitatea PrEP la bărbații homosexuali față de femeile heterosexuale. Există, de asemenea, dovezi care sugerează că PrEP poate să nu fie la fel de eficient la femei și că este necesară respectarea a 100% pentru a reduce riscul de HIV cu până la 92%.

În totalitate, faptele sugerează două lucruri: că eficiența PrEP la unele populații va fi mult mai mică decât la altele și că nevoia de prezervative și alte intervenții preventive rămân la fel de relevante ca oricând.

PrEP și parteneri sexuali multipli

Acestea fiind spuse, eficacitatea PrEP nu pare a fi inerent diminuată de mulți dintre factorii de risc tradiționali asociați cu infecția.Deși se știe că utilizarea inconsistentă a prezervativului și partenerii sexuali multipli, de exemplu, cresc potențialul HIV, nu diminuează neapărat eficacitatea PrEP la persoanele cu risc ridicat.

De fapt, printre bărbații homosexuali considerați a fi printre cele mai înalte niveluri de risc, utilizarea PrEP este încă asociată cu un beneficiu protector de 86% estimat față de omologii care nu utilizează PrEP. care dozează în mod constant, care utilizează prezervative în mod regulat și care își limitează numărul de parteneri sexuali (în special cei cu statut necunoscut sau cu statut de tratament).

PrEP încă nu poate fi considerat un „glonț magic” care neagă cumva beneficiile altor forme de protecție, cum ar fi prezervativele.

În februarie 2017, un al treilea bărbat a dat rezultate pozitive în timp ce era pe PrEP. Cu toate acestea, în acest caz, cercetătorii cred că transmiterea a avut loc în mare parte din cauza numărului „remarcabil de mare” de parteneri sexuali pe care i-a avut.

Bărbatul olandez, în vârstă de 50 de ani, a participat la un studiu european PrEP și a raportat peste 90 de parteneri sexuali și peste 100 de fapte de sex anal fără prezervativ în timpul procesului de 12 săptămâni. În timp ce se afla pe PrEP, bărbatul a fost diagnosticat de două ori cu gonoree rectală și o dată cu chlamidie rectală.

În timp ce natura extremă a cazului i-a determinat pe unii să creadă că acesta este un incident unic, alții nu sunt atât de siguri. La testarea virusului bărbatului, au descoperit că nu au existat mutații rezistente la HIV de niciun fel și acest virus este considerat așa-numitul „tip sălbatic”.

Ceea ce înseamnă acest lucru este că, având în vedere evidența sa de aderență, medicamentele ar fi trebuit să ofere în continuare protecție, cu excepția cazului în care ceilalți factori au facilitat infecția. Dacă da, acești factori încă neidentificați pot pune pe alții în pericol. Până când cercetătorii nu știu mai multe, ar trebui respectate practicile sexuale mai sigure, doar pentru a oferi un strat suplimentar de protecție.