Termenul de răspuns durabil cu tratamentul cancerului este folosit acum destul de des, dar poate fi foarte confuz pentru persoanele care trăiesc cu cancer. Nu există o definiție standardizată, dar de obicei se referă la un răspuns la tratament care este mult mai lung decât se aștepta pentru o tumoare solidă metastatică (stadiul 4) (cum ar fi cancerul pulmonar, cancerul de sân etc.) În timp ce răspunsurile durabile au fost rareori văzute cu alte tratamente, utilizarea medicamentelor de imunoterapie pentru tratarea cancerului a condus la un număr mult mai mare din aceste răspunsuri.
fizkes / Istockphoto.com / Stock PhotoRăspuns durabil: definiție și semnificație
Nu există o definiție general acceptată a răspunsului durabil, deși termenul a început să fie utilizat pe scară largă în oncologie. Cel mai adesea se referă la un răspuns prelungit la terapie pentru o tumoare solidă metastatică (etapa 4) care depășește tipul de răspuns observat în mod obișnuit cuoricetratament. Unii medici au definit în mod arbitrar această perioadă de timp să fie de cel puțin un an.
Nu oricine este tratat cu medicamente imunoterapice va obține un răspuns durabil, care rămâne în continuare excepția, mai degrabă decât regula. Un alt termen este răspunsul excepțional, care se referă la persoanele care răspund la tratament într-un mod care depășește ceea ce ar fi prezis oncologii pe baza experienței anterioare cu un cancer.
În scopul studiilor de cercetare, au fost adoptate diferite definiții de lucru, deși pot exista persoane despre care se consideră că au un răspuns durabil, chiar dacă nu îndeplinesc aceste descrieri. Într-un studiu, de exemplu, cercetătorii au definit răspunsul durabil ca având o supraviețuire fără progresie, care a fost de cel puțin trei ori mai mare decât supraviețuirea mediană fără progresie a tuturor pacienților tratați cu același medicament în același studiu clinic pentru o perioadă de șase luni sau mai mult.
Când se utilizează termenul de răspuns durabil?
Oncologul dvs. poate folosi termenul de răspuns durabil atunci când vorbește despre cum vă descurcați medicamentele pentru imunoterapie. Termenul este, de asemenea, utilizat frecvent ca obiectiv în studiile clinice. Alți termeni similari pe care îi puteți vedea includ durata beneficiului clinic (cât timp pare un medicament să mențină un cancer la distanță) sau durabilitatea medicamentului (cât de probabil ar putea avea un medicament un rezultat durabil).
Răspuns durabil vs. remisie
Mulți oameni se întreabă care este diferența dintre un răspuns durabil și remisie. Remisiunea poate fi fie completă (fără dovezi de tumoră), fie parțială (o scădere cu 30% sau mai mare a dimensiunii unei tumori). Cancerul nu trebuie să dispară complet pentru a se califica drept un răspuns durabil.
Răspuns durabil vs. Cure
O întrebare la care nu se poate răspunde încă în acest moment este dacă un răspuns durabil, cel puțin în unele cazuri, poate reprezenta un remediu.
În timp ce cancerele în stadiu incipient pot fi tratate și nu pot reapărea niciodată (de exemplu, cu intervenții chirurgicale și chimioterapie), tumorile solide metastatice (etapa 4), cum ar fi cancerul pulmonar, melanomul, cancerul de sân și cancerul de colon, ar fi aproape întotdeauna de așteptat să progreseze (și duce la moarte) fără tratament. Faptul că unele tumori solide metastatice au rămas la distanță după tratamentul cu imunoterapie (chiar și după oprirea tratamentului) sugerează că cel puțin, în unele cazuri, tumorile nu se pot întoarce niciodată (adică se vindecă). Cu toate acestea, este pur și simplu prea devreme să știm cât va dura un răspuns prelungit și durabil.
Datele pe termen lung disponibile în prezent sunt cu utilizarea Yervoy pentru melanom. Într-un studiu, curba de supraviețuire globală (numărul persoanelor care au supraviețuit după tratament) a atins un platou de 21% la trei ani, care a persistat cu urmărire până la 10 ani. Aproximativ o persoană din cinci a obținut un răspuns durabil atât de mult timp.
Într-un alt studiu care a analizat supraviețuirea la trei ani în rândul persoanelor cu melanom tratate cu Keytruda (pembrolizumab), un risc foarte scăzut de recidivă după remisiunea completă a medicamentului a determinat cercetătorii să concluzioneze „Pacienții cu melanom metastatic pot avea o remisie completă durabilă după întreruperea tratamentului de pembrolizumab, iar incidența scăzută a recidivelor după urmărirea mediană de aproximativ doi ani de la întrerupere oferă speranță pentru un tratament pentru unii pacienți. "
Mecanism
Sistemul imunitar este programat să lupte împotriva cancerului. Problema apare atunci când celulele canceroase fie secretă substanțe, fie modifică celulele normale din împrejurimile lor astfel încât să se poată „ascunde”. Inhibitorii punctului de control funcționează, simplist, prin eliminarea „măștii” de pe celulele canceroase, astfel încât sistemul imunitar să le poată recunoaște și apoi să le atace.Deoarece sistemul imunitar poate (deși în minoritatea pacienților) să recunoască mai bine celulele canceroase după tratament, este logic să funcționeze în continuare chiar și după întreruperea tratamentului. De fapt, se crede că apariția rară a remisiunii spontane a cancerului funcționează în acest fel.
Există unele probleme în această teorie care pot duce la reapariția unui cancer chiar și după apariția unui răspuns durabil. Celulele canceroase dezvoltă continuu noi mutații, inclusiv mutații de rezistență care le permit să scape de tratamentele pentru cancer sau de detectarea de către sistemul imunitar. De asemenea, este posibil ca răspunsul sistemului imunitar să fie pur și simplu insuficient (epuizarea celulelor T) pentru a continua să lupte împotriva celulelor canceroase.
Termeni unici asociați cu imunoterapia
Răspunsurile durabile nu sunt singurul tip de fenomen care se observă cu medicamentele de imunoterapie mult mai mult decât alte tratamente (sau, în unele cazuri, numai cu imunoterapie).
Inhibitorii punctului de control funcționează permițând în mod esențial sistemului imunitar să vadă celulele canceroase, dar acest proces (învățarea recunoașterii, adunarea unei „armate” de celule și apoi atacarea unui cancer) necesită timp. Spre deosebire de scăderea rapidă a dimensiunii unei tumori observată uneori la chimioterapie, medicamentele imunoterapice pot să nu pară să funcționeze de ceva timp.
Pseudoprogresie
Tumorile pot continua să crească pentru o perioadă de timp sau, cel puțin, în unele cazuri, par să crească și să progreseze. Conceptul de pseudoprogresie cu imunoterapie (apariția că un cancer a crescut la scanările imagistice în timp ce răspunde efectiv) poate fi foarte confuz pentru persoanele care primesc aceste tratamente și este motivul pentru care sunt continuate adesea chiar dacă nu se vede un răspuns prompt.
Atunci când sunt privite la microscop, aceste tumori pot fi înconjurate de celule imune și, în unele cazuri, chiar dacă o tumoare arăta mai mare pe o tomografie computerizată (CT), cea mai mare parte din ceea ce s-a văzut a fost celulele imune și nu tumora.
Hiperprogresie
Spre deosebire de progresia normală (progresia unui cancer care este de așteptat dacă nu răspunde la un tratament), hiperprogresia cu imunoterapie poate să apară neobișnuit.
Răspunsul continuu după oprirea tratamentului
Cel mai adesea, dacă medicamentele precum terapiile vizate sunt oprite, un cancer începe să crească din nou, chiar dacă pare a fi în remisie completă. În schimb, acum nu este neobișnuit ca o tumoare solidă avansată să rămână în remisie după oprirea inhibitorilor punctului de control. Cu toate acestea, când aceste medicamente pot fi oprite în siguranță, este incert. (Alte tipuri de tratamente pentru tumorile metastatice solide se continuă de obicei până când progresează o tumoră.)
Răspunsuri disociate
Un alt tip de răspuns observat cu medicamentele imunoterapice (dar mult mai puțin frecvent cu alte tratamente) sunt fenomenele răspunsurilor disociate. Aceasta înseamnă că unele zone ale unei tumori (sau metastaze) pot scădea în dimensiune odată cu tratamentul, în timp ce alte zone pot continua să crească. Acest lucru a fost confuz pentru mulți oameni, deoarece uneori tratamentele locale (cum ar fi radiațiile) sunt utilizate pentru a controla acele zone care continuă să crească în timp ce medicamentul imunoterapie este continuat.
Tipuri și tratamente ale cancerului și răspunsuri durabile
Răspunsurile durabile la tratamentul tumorilor metastatice solide nu sunt unice pentru medicamentele de imunoterapie (sunt rareori observate cu medicamente pentru chimioterapie etc.), dar sunt mult mai frecvente cu aceste medicamente. De exemplu, un studiu din 2019 privind persoanele cu cancer pulmonar a constatat că răspunsurile durabile au fost mai frecvente la persoanele tratate cu inhibitori ai punctelor de control, dar au apărut și la persoanele tratate cu alte clase de medicamente (de exemplu, medicamente pentru chimioterapie, terapii vizate).
Este important de reținut că inhibitorii punctelor de control sunt doar un tip de imunoterapie, o clasă de tratamente care include și viruși oncolitici, terapia cu celule T CAR și multe altele.
Deoarece există atât de multe medicamente pentru cancer disponibile acum, este util să enumerați medicamentele care sunt considerate inhibitori ai punctelor de control. Acestea sunt împărțite în trei categorii diferite.
Inhibitori PD-1 (proteina 1 programată a morții celulare)
- Opdivo (nivolumab)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Libtayo (cemiplimab)
Inhibitori PD-L1 (ligand de moarte programat 1)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Bavencio (avelumab)
- Imfinzi (durvalumab)
CTLA-4 (proteina 4 asociată cu limfocitele T citotoxice)
- Yervoy (ipilimumab)
Tipuri de cancer și răspunsuri durabile
S-au observat acum răspunsuri durabile la imunoterapie cu un număr de tipuri diferite de cancer metastatic, inclusiv:
- Melanom
- Cancer pulmonar cu celule mici
- Cancer de rinichi (carcinom cu celule renale)
- Cancer de cap și gât
- Cancerul vezicii urinare
- Limfom Hodgkin
- Carcinom cu celule Merkel
- Cancer de sân triplu negativ
- Glioma
- Cancerul de col uterin refractar
- Cancer colorectal (cu instabilitate microsatelit)
- Cancer gastroesofagian
Predictori ai unui răspuns durabil
Întrucât obținerea unui răspuns durabil este cel mai apropiat lucru pe care îl avem în prezent la o „vindecare” pentru cele mai multe tipuri de cancer avansate, cercetătorii au căutat modalități de a determina cine este susceptibil să aibă un răspuns durabil atunci când este tratat cu imunoterapie. Din păcate, nu există un singur test sau un set de factori care să poată prezice în mod fiabil pentru unii care vor răspunde sau vor continua să aibă un răspuns durabil la aceste medicamente. Există, totuși, câțiva factori care sugerează că aceste medicamente vor fi mai eficiente.
Sarcina mutațională
Termenul „sarcină mutațională” se referă la numărul de mutații într-un cancer. Cele mai multe tipuri de cancer nu au o singură mutație, dar pot avea în schimb până la sute de mutații care apar în procesul de dezvoltare a unei celule canceroase sau în timpul creșterii rapide ulterioare a celulei.
O sarcină mutațională mai mare este asociată cu un răspuns la medicamentele imunoterapice, dar există multe variații. Unele tumori cu o sarcină de mutație scăzută pot răspunde bine, în timp ce unele cu o sarcină de mutație mare pot să nu răspundă deloc. Faptul că o sarcină mare a mutației s-ar corela cu un răspuns (și potențialul unui răspuns durabil) are sens. În teorie, mai multe mutații ale unei tumori ar trebui să o facă să pară „mai puțin ca sine” și, prin urmare, mai ușor de „văzut” de către sistemul imunitar.
În cazul cancerului pulmonar, sarcina mutației tumorale tinde să fie mult mai mare la persoanele care au fumat decât fumează niciodată și, de fapt, răspunsurile durabile la Opdivo (definite ca fiind în viață la cinci ani după ce Opdivo a început pentru cancerul pulmonar metastatic) au fost mult mai frecvente în fumători actuali sau foști (88%) decât fumători niciodată (6%).
Expresia PD-L1
Expresia PD-L1 este măsurată în unele tipuri de cancer pe o tumoare pentru a prezice dacă imunoterapia va fi eficientă. Persoanele care au tumori care au exprimat PD-L1 în 1% sau mai mult din celulele tumorale au fost mai susceptibile de a avea un răspuns durabil (70%) decât cele care au avut expresie PD-L1 mai mică de 1%.
În ciuda expresiei PD-L1 care se corelează cu răspunsul, unele persoane cu expresie PD-L1 foarte scăzută au răspuns remarcabil de bine la aceste medicamente și alegerea cui să trateze pe baza expresiei PD-L1 ar exclude unii oameni care ar putea avea un răspuns excelent (care ar fi este posibil cu orice alt tratament disponibil în prezent).
Răspuns vs. progresie la medicamentele de imunoterapie
Nu este surprinzător faptul că persoanele care răspund la medicamente de imunoterapie (tumora lor începe să se micșoreze sau să se micșoreze complet) au mai multe șanse să aibă un răspuns durabil. Persoanele care au avut cel puțin un răspuns parțial la aceste medicamente (o tumoare a scăzut în dimensiune cu 30% sau mai mult) au fost mult mai susceptibile de a avea un răspuns durabil (75%) decât persoanele ale căror tumori au progresat atunci când au fost tratate cu aceste medicamente (12%) .
Când tratamentul are ca rezultat o remisie completă, probabilitatea unui răspuns durabil este destul de mare, cel puțin în cazul melanomului. Un studiu privind persoanele cu melanom metastatic tratat cu Yervoy a constatat că 96% dintre persoanele care au avut un răspuns metabolic complet la un an (fără dovezi ale cancerului pe o tomografie cu emisie de pozitroni [PET]) au continuat să rămână fără cancer după medicamentul a fost întrerupt.
La microscop, cancerele care au un număr mai mare de limfocite care se infiltrează în tumori sunt mult mai susceptibile de a răspunde la imunoterapie (inhibitori ai punctelor de control).
Un cuvânt de la Verywell
A fi diagnosticat cu cancer este ca și cum ai învăța o limbă nouă și cu imunoterapie, o mare parte din aceasta este un limbaj despre care oncologii și cercetătorii nu auziseră acum un deceniu. Învățarea despre cancerul dumneavoastră, tratamentele dvs. și modul în care funcționează aceste terapii nu numai că vă poate ajuta să vă simțiți mai stăpân pe călătorie, dar uneori a făcut și o diferență în rezultate.
Am ajuns la un moment în care tratamentele împotriva cancerului avansează atât de rapid, încât de multe ori persoanele care suferă de cancer sunt mai familiarizate cu tratamentele și studiile clinice disponibile pentru tipul și subtipul lor specific de cancer decât oncologii comunitari care tratează toate tipurile de cancer. Asigurați-vă că puneți întrebări și luați în considerare obținerea unei a doua opinii cu un medic specializat în tipul dvs. de cancer. Faptul că înveți despre răspunsuri durabile indică faptul că faci deja ceva care poate ușura atât revoluția emoțională, cât și cea fizică a cancerului; fiind propriul tău avocat.
