Terminologia procedurală curentă (codurile CPT) sunt numere atribuite fiecărei sarcini și servicii pe care un medic le poate oferi unui pacient, inclusiv servicii medicale, chirurgicale și de diagnostic. Acestea sunt utilizate de asigurători pentru a determina suma de rambursare pe care un practicant o va primi de către un asigurător pentru acel serviciu.
Deoarece toată lumea folosește aceleași coduri pentru a însemna același lucru, asigură uniformitatea. Codurile CPT au atât scopuri de urmărire, cât și facturare.
Acestea sunt similare, dar nu exact la fel, cu codurile legate de sistemul de codificare a procedurilor comune în domeniul sănătății (HCPCS). Dacă utilizați Medicare, veți vedea coduri HCPCS în documentele dvs. în loc de coduri CPT.
Înțelegerea codurilor CPT
Un cod CPT este un cod numeric din cinci cifre fără semne zecimale, deși unele au patru numere și o literă. Codurile sunt atribuite în mod unic diferitelor acțiuni. În timp ce unele pot fi utilizate din când în când (sau deloc de către anumiți practicanți), altele sunt utilizate frecvent (de exemplu, 99213 sau 99214 pentru controale generale).
Codurile CPT sunt dezvoltate, întreținute și protejate prin drepturi de autor de către American Medical Association (AMA). Pe măsură ce se schimbă practica asistenței medicale, sunt dezvoltate noi coduri pentru noi servicii, codurile actuale pot fi revizuite și codurile vechi, neutilizate, aruncate. Mii de coduri sunt utilizate și actualizate anual.
Uniformitatea în înțelegerea a ceea ce este serviciul și suma rambursată diferiților practicanți nu va fi neapărat aceeași. Acest lucru este determinat de contractele dintre furnizorii individuali și asigurători.
De exemplu, medicul A poate efectua un control fizic și poate fi rambursat de 100 USD de către compania dvs. de asigurări. Dacă ați mers la doctorul B, rambursarea acestuia de către compania dvs. de asigurări pentru același cod de verificare / CPT ar putea fi de numai 90 USD.
Laura Porter / Verywell
Categorii
Există mai multe categorii de coduri CPT, inclusiv:
- Categoria I: Proceduri, servicii, dispozitive și medicamente, inclusiv vaccinuri
- Categoria II: Măsuri de performanță și calitatea îngrijirii
- Categoria III: Servicii și proceduri care utilizează tehnologii emergente
- Coduri PLA, care sunt coduri CPT alfanumerice utilizate pentru testarea de laborator
Exemple
Aici sunt cateva exemple:
- 99214 poate fi utilizat pentru o vizită la birou
- 99397 poate fi utilizat pentru un examen preventiv dacă aveți peste 65 de ani
- 90658 indică un vaccin antigripal
- 90716 poate fi utilizat pentru vaccinul împotriva varicelei (varicela)
- 12002 poate fi utilizat atunci când un medic îți croiește o tăietură de 1 inch pe braț
Unele coduri CPT indică servicii incluse. Adică, un cod descrie o serie de aspecte ale îngrijirii care sunt efectuate în combinație.
Cum sunt utilizate codurile CPT
Deoarece codurile CPT afectează în mod direct cât de mult va plăti un pacient pentru îngrijirea medicală, birourile, spitalele și alte facilități medicale sunt foarte stricte cu privire la modul de realizare a codificării. De obicei, ei folosesc codificatori medicali profesioniști sau servicii de codificare pentru a se asigura că procedurile sunt codificate corect.
Codare inițială
Practicianul dvs. (sau personalul biroului său) va începe, de obicei, procesul de codificare. Dacă utilizează formulare de întâlnire pe hârtie, vor nota manual ce coduri CPT se aplică vizitei dvs. Dacă utilizează un dosar medical de sănătate (EHR) în timpul vizitei dvs., acesta va fi notat în sistemul respectiv; de obicei, sistemele permit personalului să apeleze cu ușurință coduri bazate pe numele serviciului.
Verificare și depunere
După ce părăsiți cabinetul medicului, înregistrările dvs. sunt examinate de către programatorii și facturatorii medicali, astfel încât aceștia să poată atribui codurile corecte, dacă nu au fost deja făcute.
Departamentul de facturare trimite apoi o listă a serviciilor pe care vi le-ați furnizat asigurătorului sau plătitorului. Medicii și instituțiile folosesc, în general, mijloace electronice pentru a stoca și transfera aceste informații, deși unele se pot face în continuare prin poștă sau fax.
Procesarea revendicării
Planul dvs. de sănătate sau plătitorul folosește apoi codurile pentru a procesa cererea de despăgubire și pentru a determina cât de mult să vă ramburseze medicul și cât de mult ar putea să datorați.
Cercetare
Companiile de asigurări de sănătate și statisticienii guvernamentali folosesc date de codificare pentru a prezice costurile viitoare ale asistenței medicale pentru pacienții din sistemele lor. Analiștii statului și ai guvernului federal folosesc date din codificare pentru a urmări tendințele în îngrijirea medicală și pentru a determina bugetul lor pentru Medicare și Medicaid.
Unde veți vedea codurile CPT
Codurile CPT sunt găsite și utilizate în diverse documentații pe măsură ce treceți prin orice experiență medicală.
Descărcarea documentelor
Pe măsură ce părăsiți programarea unui medic sau sunteți externat dintr-un spital sau altă unitate medicală, vi se oferă documente care includ un rezumat numeric al serviciilor pe care vi le-au oferit.
Codurile cu cinci caractere sunt de obicei coduri CPT. Există și alte coduri în documentele respective, cum ar fi codurile ICD, care pot avea cifre sau litere și, de obicei, au puncte zecimale.
Bancnote
Când primiți o factură de la medic, înainte sau după ce a fost trimisă plătitorului, va avea o listă de servicii. Alături de fiecare serviciu va fi un cod din cinci cifre. Acesta este de obicei codul CPT.
Explicația beneficiilor
Când primiți o explicație a beneficiilor (EOB) de la plătitorul dvs., aceasta va arăta cât din costul fiecărui serviciu a fost plătit în numele dvs. La fel ca factura medicului, fiecare serviciu va fi aliniat cu un cod CPT.
Potrivirea codurilor CPT cu serviciile
Interesul dvs. pentru aceste coduri este de obicei legat de facturile medicilor și de asigurări. Codurile CPT sunt protejate prin drepturi de autor de AMA. Organizația percepe taxe pentru utilizarea codurilor și pentru accesul la listele complete, ceea ce înseamnă că nu veți găsi o listă cuprinzătoare online gratuit.
Pentru a le face mai accesibile pacienților, AMA oferă un mijloc de căutare a codurilor CPT individuale pe care le-ați putea întâlni în documentele medicale. Dacă aveți documente care conțin un cod CPT și doriți să aflați ce reprezintă acel cod, puteți face acest lucru în mai multe moduri:
- Efectuați o căutare a codului CPT pe site-ul web al Asociației Medicale Americane. Va trebui să vă înregistrați (gratuit) și sunteți limitat la cinci căutări pe zi. Puteți căuta după un cod CPT sau puteți utiliza un cuvânt cheie pentru a vedea care ar putea fi codul CPT asociat pentru un serviciu.
- Contactați cabinetul medicului dumneavoastră și cereți-i să vă ajute să corespundeți codurilor și serviciilor CPT.
- Contactați personalul de facturare al plătitorului și solicitați-i să vă ajute.
- Amintiți-vă că unele coduri pot fi grupate, dar pot fi căutate în același mod.
Prevenirea codificării incorecte
Un motiv important pentru a încerca să înțelegeți codurile CPT este acela de a vă da seama de factura spitalului și de a detecta orice erori de facturare - care se întâmplă des. De fapt, unele grupuri de susținere a pacienților citează că aproape 80% din facturi conțin erori minore.
Aceste greșeli aparent simple pot avea un impact mare asupra portofelului. Codul greșit poate însemna că asigurarea dvs. nu va acoperi niciunul dintre costuri.
Încercați să vă faceți timp să vă așezați și să vă examinați încet factura și să o comparați cu EOB pentru a verifica eventualele erori. Este posibil ca medicul dumneavoastră sau unitatea să comită o eroare tipografică, codificând tipul greșit de vizită sau serviciu.
Există, de asemenea, practici frauduloase, cum ar fi upcoding (taxarea pentru un serviciu mai scump) și separarea (facturarea serviciilor sau procedurilor la pachet ca taxe separate) care ar trebui să fie pe radar. Când aveți dubii, nu vă sfiați să apelați furnizorul pentru a discuta eventualele discrepanțe.
Coduri HCPCS
Codurile HCPCS sunt utilizate și întreținute de Centrele pentru servicii Medicare și Medicaid (CMS) și sunt utilizate pentru a factura Medicare, Medicaid și mulți alți plătitori terți.
Există două niveluri de coduri:
- Codurile de nivel I se bazează pe codurile CPT și sunt utilizate pentru servicii și proceduri furnizate de obicei de medici.
- Codurile de nivel II acoperă serviciile și procedurile de asistență medicală care nu sunt furnizate de medici.
Exemple de articole facturate cu coduri de nivel II sunt echipamentele medicale, consumabilele și serviciile de ambulanță. Codurile HCPCS nivel II încep cu o literă și au patru numere. Pot avea modificatori care sunt fie două litere, fie o literă și un număr.
Listele de coduri HCPCS nivel II pot fi găsite pe site-ul CMS. Cu toate acestea, codurile de nivel I sunt protejate prin drepturi de autor de AMA la fel ca CPT-urile.
Un cuvânt de la Verywell
A fi un pacient informat face parte din asigurarea primirii celor mai bune îngrijiri medicale. Când vedeți ceva pe care nu îl înțelegeți în dosarul medical sau în factură, discutați-l cu furnizorul dvs. de servicii medicale sau cu asigurătorul. Aveți dreptul să vă asumați un rol activ pentru a vă asigura că asistența medicală este urmărită cu exactitate.
Cum sunt utilizate codurile medicale în îngrijirea sănătății
