De ce măresc asigurările de sănătate din buzunar în fiecare an?

Dacă aveți un plan de sănătate care este conform cu Actul de îngrijire accesibilă (ACA), maximul din buzunar nu depășește 8.150 USD în 2020. Dacă aveți mai mult de o persoană acoperită în plan, familia combinată din afara -Maxul maxim de buzunar nu poate depăși 16.300 USD, deși planul trebuie să aibă un maxim individual din buzunar încorporat care nu poate depăși 8.150 USD.

Această limită se aplică tuturor planurilor de pe piețele de asigurări individuale, de grupuri mici și de grupuri mari (inclusiv planurilor de grup autoasigurate), atâta timp cât nu sunt bunicuți sau bunici (înainte ca ACA să schimbe regulile, planurile de sănătate erau libere să stabiliți-vă propriile limite de buzunar după cum au considerat potrivit, iar planurile care sunt anterioare ACA au permisiunea de a utiliza în continuare capacele lor din buzunar înainte de ACA).

Este important să înțelegeți că planul dvs. poate fi maxim din buzunarinferiordecât aceste sume ... pur și simplu nu poate fi mai mare. Așadar, s-ar putea să aveți o politică cu o deductibilă de 1.000 USD și o sumă maximă de 4.000 USD. Acest lucru se încadrează în liniile directoare ale regulamentelor și este destul de obișnuit, în funcție de nivelul metalic al planului (planurile de bronz tind să aibă maximele maxime - de multe ori la cel mai înalt nivel posibil - în timp ce planurile de aur și planurile de platină în zonele în care sunt disponibile, tind să aibă cele mai mici valori maxime din buzunar, de obicei destul de puțin mai mici decât nivelul maxim admis; planurile catastrofale au maxime din buzunar egale cu maximul permis federal). Maximele mai mici din buzunar sunt, de asemenea, integrate în designul planului dacă aveți un plan argintiu cu reduceri integrate de partajare a costurilor.

O altă creștere a maximului din buzunar așteptat în 2021

În februarie 2020, Departamentul pentru Sănătate și Servicii Umane (HHS) a publicat parametrii de beneficii și plăți propuși pentru 2021. În cadrul acestuia, HHS a abordat o gamă largă de probleme, inclusiv limitele maxime din buzunar, la fel cum fac in fiecare an.

Pentru 2021, HHS a propus un maxim din buzunar de 8.550 dolari pentru o persoană și 17.100 dolari pentru o familie (maximele individuale încorporate din buzunar sunt necesare în planurile de familie). Aceste sume pot fi sau nu finalizate conform propunerii. Pentru 2020, HHS propusese inițial un maxim din buzunar de 8.200 USD pentru o persoană și 16.400 USD pentru o familie, dar sumele au fost ușor revizuite în versiunea finală.

Și, indiferent de limitele oficiale maxime pentru buzunar pentru 2020, vor continua să existe numeroase planuri disponibile, cu valori maxime mai mici din buzunar. Dar niciun plan cu date efective din 2014 sau mai târziu nu va putea avea maximum din buzunar peste nivelul stabilit de HHS.

Pentru perspectivă, maximul din buzunar în 2014 - primul an în care erau disponibile planurile conforme cu ACA - a fost de 6.350 USD pentru o persoană și de 12.700 USD pentru o familie. Deci, începând cu 2020, maximul din buzunar a crescut cu aproximativ 29%. Iar valoarea maximă propusă pentru 2021 este cu aproape 35% mai mare decât limita aplicată în 2014.

De ce crește maximul din buzunar în fiecare an?

În esență, este o metodă de a ține sub control primele și de a ține pasul cu inflația medicală. Și începând cu anul planului 2020, HHS a finalizat o schimbare a modului în care funcționează formula (detaliile sunt în parametrii de beneficii și plăți 2020), care a ajuns să facă din buzunar cu 2,5% mai mare în 2020 decât în ​​2020 altfel ar fi fost.

În anii precedenți, HHS a utilizat o formulă care a comparat media anuală curentă anuală totală a primei de asigurare de sănătate pentru planurile sponsorizate de angajatori (6.396 USD în 2018, care a fost utilizată pentru calcularea modificărilor pentru 2019), cu media anuală per- primă de asigurare de sănătate înscrisă pentru planurile sponsorizate de angajatori în 2013 (5.110 dolari). Dar începând cu anul planului 2020, HHS include primele pentru planurile individuale de piață, împreună cu planurile sponsorizate de angajatori, în calcul. (Creșterea costurilor din buzunar ar fi mai mică dacă HHS ar fi continuat să ia în considerare doar primele planului sponsorizat de angajator, deoarece prima medie a planului sponsorizată de angajator a fost mai mare decât media medie a pieței individuale din 2013.)

Primele medii totale pentru asigurările de sănătate private, incluzând atât acoperirea sponsorizată de angajator, cât și acoperirea individuală a pieței, a fost de 6.436 USD în 2019 și 4.991 USD în 2013. Această sumă din 2013 a fost mai mică decât media de 5.110 USD pentru toate planurile sponsorizate de angajator, deoarece asigurările de sănătate au avut tendința de a fi mult mai puțin costisitoare înainte ca Actul de îngrijire accesibilă să reformeze piața, cerând ca planurile să fie garantate și să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate.

Numere 2020

Iată cum a funcționat calculul pentru 2020: împărțim primele medii de asigurare privată din 2019 (sponsorizate de angajator și piața individuală) la media din 2013. Adică 6.436 împărțit la 4.991, ceea ce este egal cu 1.2895. Asta înseamnă că primele au crescut cu o medie de aproximativ 29% în perioada 2013-2019.

HHS a înmulțit apoi maximul din buzunar din 2013 (6.350 dolari) cu 1.2895 pentru a-l crește cu aproximativ 29%. Acest lucru a ajuns la 8.188 dolari, iar rezultatul a fost apoi rotunjit în jos la cei mai apropiați 50 dolari (în condițiile reglementărilor care guvernează acest proces). Acest lucru a dus la 8.150 USD ca maxim din buzunar pentru 2020.

Pe scurt, ideea este că primele medii de asigurare privată au crescut cu aproximativ 29% din 2013 până în 2019, astfel încât maximele din buzunar au trebuit să crească cu aproximativ același procent din 2014 până în 2020 (deoarece se rotunjesc, creșterea maximelor din buzunar a fost puțin mai mică).

2021 Numere

Pentru a determina valoarea maximă propusă pentru 2021, HHS a analizat primele medii în 2013 față de primele medii în 2020 (din nou, inclusiv primele medii individuale de piață, precum și primele medii sponsorizate de angajator). Aceeași primă medie de 4.991 USD este utilizată pentru 2013, dar media pentru 2020 a crescut la 6.759 USD (în creștere de la 6.436 USD în 2019). Când împărțim 6.759 la 4.991, obținem aproximativ 1.354. Aceasta înseamnă că maximul din buzunar pentru 2021 trebuie să fie cu aproximativ 35,4% mai mare decât în ​​2013, ceea ce ar însemna 8.599 USD. Dar, din moment ce se rotunjesc până la cei mai apropiați 50 USD, suma maximă propusă este de 8.550 USD (toate acestea sunt detaliate în parametrii de beneficii și plăți propuși pentru 2021).

Deși maximele din buzunar au crescut în fiecare an începând cu 2014, este posibil ca acestea să scadă într-un an viitor, dacă primele medii încep să scadă.

Ce înseamnă maxim din buzunar?

Valoarea maximă din buzunar a unui plan (denumită și „Buzunarul maxim” sau MOOP) este suma totală pe care pacientul ar trebui să o plătească într-un anumit an pentruîn rețeatratament clasificat ca beneficii esențiale pentru sănătate. Dacă primiți îngrijire în afara rețelei planului dvs., maximul din buzunar poate fi mai mare sau poate fi nelimitat.

Atâta timp cât rămâneți în rețea și primiți îngrijiri acoperite de planul dvs. de sănătate, cheltuielile totale pentru anul vor fi limitate la cel mult 8.150 USD în 2020. Aceasta include o combinație a

• deductibilă (suma pe care o plătiți înainte ca majoritatea beneficiilor să intre)
• copagări (suma mai mică pe care o plătiți pentru a vedea un medic, pentru a completa o rețetă, pentru a vizita un specialist, pentru a merge la camera de urgență, etc.) și
• coasigurare (procentul creanței pe care o plătiți după ce ați plătit deductibilul, dar înainte de a vă atinge maximul din buzunar).

Nu toate planurile includ toate aceste trei domenii de cheltuieli. De exemplu, un plan de sănătate deductibil ridicat (HDHP), calificat pentru HSA, de obicei nu va include copageri, dar va avea o deductibilă și poate avea sau nu coasigurare (în unele cazuri, deductibilă pe HDHP este total maxim de buzunar, în timp ce alte HDHP vor avea o deductibilă plus coasigurare pentru a atinge maximul din buzunar). Iar planurile catastrofale au întotdeauna deductibile egale cu maximul din buzunar stabilit de HHS pentru anul respectiv.

Odată ce ați atins maximul anual din buzunar, planul dvs. de sănătate va plăti 100% din costurile acoperite din rețea pentru restul anului. Dar dacă schimbați planurile la jumătatea anului (ca urmare a unui eveniment de calificare care declanșează o perioadă specială de înscriere), costurile din buzunar vor începe din nou cu noul plan. Și chiar dacă păstrați același plan an de an, costurile din buzunar vor începe de la capăt la începutul fiecărui an.

Cerința ACA ca planurile de sănătate să limiteze costurile din buzunar se aplică planurilor individuale și de grup, inclusiv planurilor de grup mari. Dar planurile bunicilor sunt scutite, la fel ca planurile individuale și grupurile mici ale bunicii. Planurile de grup mari nu sunt necesare pentru a acoperi beneficiile esențiale ale sănătății ACA, dar în măsura în care o fac, nu pot solicita membrilor să plătească mai mult din costurile din buzunar decât maximul anual care se aplică pentru acel an.