Tipuri și scopuri de renunțări la Medicaid

Medicaid este finanțat în comun de guvernele federale și de stat, pentru a oferi asistență persoanelor și familiilor cu venituri mici care nu au asigurări de sănătate și pentru care îngrijirea medicală ar fi altfel o povară financiară semnificativă. Medicaid este gestionat de fiecare stat individual, iar regulile de eligibilitate diferă de la stat la stat.

O renunțare la Medicaid permite statelor să testeze și să dezvolte modalități prin care oferă propriile programe finanțate de Medicaid, care diferă de programul federal standard. Aceste programe pot avea cerințe unice de eligibilitate sau programele pot funcționa ca organizații de îngrijire administrată. De exemplu, programele Medicaid ar putea fi concepute pentru populații specifice care au nevoie, cum ar fi persoanele în vârstă sau pentru femeile însărcinate.

În Statele Unite, Medicaid este cel mai mare serviciu social finanțat pentru nevoile medicale și de sănătate ale populațiilor cu venituri mici. Deși în prezent toate statele acceptă unele finanțări Medicaid și au propriile lor programe Medicaid, aceste programe variază. Pe lângă faptul că pot aplica pentru derogări de la Medicaid, statele pot, de asemenea, să renunțe la acceptarea noilor finanțări și cerințe Medicaid.

Exonerările pot fi aplicate și Programului de asigurări de sănătate pentru copii (CHIP), care oferă fonduri federale pentru a se potrivi cu fondurile de stat utilizate pentru acoperirea copiilor neasigurați din familiile care au venituri destul de mici, dar nu suficient de mici pentru eligibilitatea la Medicaid (eligibilitatea CHIP variază considerabil de la de la un stat la altul, dar se extinde la gospodăriile cu venituri de cel puțin 200% din nivelul sărăciei în aproape fiecare stat; în New York, copiii sunt eligibili pentru CHIP cu venituri ale gospodăriilor de până la 400% din nivelul sărăciei).

Renunțări la Medicaid

Renunțările la Medicaid pot avea o varietate de nume. Aceste denumiri includ 1115 renunțări (autorizate prin secțiunea 1115 din Legea securității sociale), renunțări din 1915 (autorizate prin secțiunea 1915 din Legea securității sociale), servicii de renunțare, programe de renunțare, renunțări la serviciile la domiciliu și în comunitate (HCBS), precum și nume unice pentru stări specifice.

Există mai multe tipuri de renunțări la Medicaid, deși intră sub autoritatea secțiunilor 1115 și 1915 din Legea securității sociale:

• Renunțările la secțiunea 1115 permit proiecte de cercetare și demonstrație concepute pentru a testa temporar eligibilitatea extinsă sau opțiunile de acoperire, precum și metodele de finanțare și livrare a Medicaid. Renunțările la secțiunea 1115 permit în esență programe „pilot” sau „demonstrative” care se așteaptă să sporească sau să promoveze acoperirea și eficiența. Odată cu extinderea Medicaid în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă, 1115 derogări au devenit din ce în ce mai populare, deoarece statele caută modalități unice de a implementa extinderea Medicaid și utilizează finanțarea federală suplimentară care a curs către state pentru a extinde accesul la acoperire. Fundația Kaiser Family urmărește 1115 derogări aprobate și în așteptare și scopurile acestora de către stat; aceste informații sunt disponibile public online. Pentru a fi aprobată, o propunere de renunțare la secțiunea 1115 trebuie să fie neutră din punct de vedere bugetar pentru guvernul federal (adică guvernul federal nu poate cheltui mai mult cu renunțarea la locul său decât ar cheltui fără ea ). Fundația Kaiser Family urmărește 1115 derogări aprobate și în așteptare și scopurile acestora de către stat; aceste informații sunt disponibile public online. Din 2018, Administrația Trump a aprobat cerințele de lucru Medicaid pentru mai multe state prin procesul de renunțare la 1115. Deși multe state au aprobare, unele state sunt încă în proces de apel legal pentru această cerință. Înainte de 2018, cerințele de lucru Medicaid fuseseră propuse de diferite state, dar nu fuseseră aprobate de guvernul federal.
• Renunțările la secțiunea 1915 (b) permit statelor să dezvolte planuri de îngrijire gestionate de Medicaid. Agențiile de stat Medicaid pot contracta cu organizații de îngrijire gestionată (MCO) pentru a ajuta la gestionarea calității, a utilizării și a costurilor, lucrând în același timp la îmbunătățirea performanței planului și a rezultatelor pacienților. MCO-urile oferă servicii de îngrijire a sănătății beneficiarilor Medicaid și primesc plata pentru aceste servicii de la fondul Medicaid de stat. Începând din 2017, 69% din toți beneficiarii Medicaid la nivel național erau înscriși în MCO-uri.
• Secțiunea 1915 (c) Exonerările de servicii la domiciliu și comunitate (HCBS) permit beneficiarilor să primească beneficii de îngrijire a sănătății pe termen lung la domiciliu sau în cadrul comunității în afara instituțiilor instituționale, cum ar fi casele de îngrijire medicală. Triburile native americane pot contracta cu statele pentru a administra derogări de la 1915 (c) prin serviciile de sănătate indiene. În domeniul HCBS, statele pot propune, de asemenea, derogări pentru 1915 (i), 1915 (j) și 1915 (k), toate care oferă o flexibilitate suplimentară în furnizarea de HCBS rezidenților eligibili.
• Renunțările combinate sau concomitente din secțiunea 1915 (b) și 1915 (c) permit unui stat să furnizeze servicii identificate în secțiunea 1915 (c) prin contractarea cu organizații de îngrijire administrate definite în secțiunea 1915 (b). Organizațiile contractate de îngrijire administrată furnizează servicii de îngrijire a sănătății la domiciliu și comunitare.

Regulile și procesul de aprobare a derogărilor

Fiecare tip de renunțare la Medicaid are diverse reguli care i se aplică. Propunerile de derogare de la stat sunt evaluate și aprobate / în așteptare (sau respinse) de la caz la caz. Renunțările la secțiunea 1115 sunt aprobate inițial până la cinci ani, cu reînnoiri de trei ani. Renunțările la secțiunea 1915 erau aprobate pentru perioade de doi ani, dar, în anumite circumstanțe, pot fi aprobate și pentru cinci ani.

Ce este îngrijirea instituțională și serviciile la domiciliu și comunitare?

Pentru persoanele care necesită îngrijire pe termen lung, cum ar fi persoanele în vârstă, Medicaid ajută la plata acestei îngrijiri în instituții, cum ar fi casele de îngrijire medicală. Totuși, acest lucru nu este întotdeauna posibil sau util beneficiarului. Renunțările la secțiunea 1915 (c) din Medicaid la domiciliu și la serviciile comunitare oferă servicii celor care nu locuiesc în case de îngrijire medicală. Beneficiarii pot locui în propria lor casă sau pot locui cu membrii familiei sau cu alți îngrijitori, sau locuințe asistate sau reședințe de trai și comunități, altele decât propriile case sau case de bătrâni.

„Renunțare” la Medicaid

În plus față de derogări pentru a crea programe Medicaid unice, statele pot alege, de asemenea, să „renunțe” la anumite finanțări Medicaid, dar păstrează în continuare finanțarea stabilită anterior.

Legea privind îngrijirea accesibilă (ACA) oferă finanțare pentru extinderea Medicaid pentru familiile cu venituri mici, iar parlamentarii intenționaseră să facă obligatorie acceptarea acelei finanțări, statele neputând să-și păstreze fondurile federale existente Medicaid dacă nu acceptă extinderea Medicaid finanțarea. Dar Curtea Supremă a decis în 2012 că statele nu ar putea fi obligate să accepte noua finanțare (și, la rândul său, să acopere partea statului din costul extinderii Medicaid). Această hotărâre înseamnă, de asemenea, că statele nu își vor pierde finanțarea existentă Medicaid. dacă respinge finanțarea extinderii Medicaid.

Ca rezultat, există 14 state care nu au extins Medicaid, dar care continuă să primească finanțarea lor pre-ACA Medicaid federală. Aceste state nu au trebuit să folosească o derogare pentru a face acest lucru; pur și simplu nu și-au schimbat ghidurile de eligibilitate pentru Medicaid și nu au acceptat finanțarea federală pe care ar primi-o dacă ar extinde Medicaid.

Cu toate acestea, mai multe state au ales să utilizeze 1115 derogări pentru a-și extinde programele Medicaid într-un mod care diferă oarecum de liniile directoare de extindere prezentate în ACA. De exemplu, Arkansas folosește fonduri de extindere Medicaid pentru a cumpăra planuri private în bursa de asigurări de sănătate de stat pentru populația de extindere Medicaid, iar statul a obținut o derogare de 1115 pentru a permite acest lucru. Primele lunare pentru unii înscriși în extindere Medicaid este o altă prevedere pe care mai multe state au implementat sub 1115 derogări.