Ce este acoperirea esențială minimă și de ce contează?

Este posibil să fi auzit termenul de acoperire esențială minimă și să știți că provine din Legea privind îngrijirea accesibilă (ACA). Dar dacă sunteți ca majoritatea oamenilor, s-ar putea să vă întrebați cum diferă de alți termeni comuni, cum ar fi „acoperire conformă cu ACA” și „valoare minimă”. Așadar, să cercetăm ce înseamnă să ai o acoperire esențială minimă și de ce contează.

Ce înseamnă „Acoperire esențială minimă”?

Acoperirea esențială minimă este definită ca acoperire care este considerată acceptabilă pentru îndeplinirea prevederilor ACA de responsabilitate partajată individuală - alias, mandatul individual. Cu alte cuvinte, atâta timp cât ați avut o acoperire esențială minimă din 2014 până în 2018, nu ați fost supus pedepsei mandatului individual al ACA Chiar dacă nu ați avut o acoperire esențială minimă, nu ați fost supus penalizarea dacă v-ați calificat pentru o scutire, dar asta nu este același lucru cu a avea o acoperire esențială minimă (de exemplu, persoanele cu acoperire a serviciilor de partajare a asistenței medicale au fost scutite de pedeapsa mandatului individual, dar planurile ministerului de partajare a asistenței medicale nu sunt o acoperire esențială minimă) .

Există încă un mandat individual în 2019 și ulterior, dar nu mai există o sancțiune pentru nerespectare, cu excepția cazului în care locuiți în districtul Columbia, New Jersey, Massachusetts, California sau Rhode Island. Cu toate acestea, conceptul de acoperirea esențială minimă este încă importantă, deoarece există mai multe circumstanțe în care o persoană trebuie să fi avut o acoperire esențială minimă înainte de un eveniment de calificare, pentru a avea o perioadă de înscriere specială declanșată de evenimentul de calificare.

Și este important să înțelegem că acoperirea nu trebuie neapărat să fie compatibilă cu ACA pentru a fi considerată o acoperire esențială minimă.

Ce contează ca acoperire esențială minimă?

Există o varietate de planuri care se consideră acoperire esențială minimă și, astfel, îndeplinesc mandatul individual al ACA. Dacă ați avut unul dintre următoarele tipuri de asigurări din 2014 până în 2018, ați fost considerat acoperit și nu ați fost supus unei penalități fiscale pentru a fi neasigurat. Și dacă aveți unul dintre ele înainte de unul dintre evenimentele de calificare care necesită o acoperire prealabilă, veți fi eligibil pentru o perioadă specială de înscriere:

• Acoperire oferită de un angajator, inclusiv acoperire COBRA și planuri de sănătate pentru pensionari
• Acoperire pe care ați obținut-o prin bursa ACA din statul dvs.
• Acoperire în cadrul unui program de sănătate de bază ACA (doar Minnesota și New York au astfel de planuri)
• Acoperire conformă cu ACA pe care ați obținut-o în afara bursei (direct de la asigurător sau prin intermediul unui agent sau broker)
• Planuri de sănătate bunică (planurile au intrat în vigoare după ce ACA a fost semnată în lege în martie 2010, dar înainte ca cea mai mare parte a prevederilor ACA să intre în vigoare în 2014). Aceste planuri nu sunt pe deplin conforme cu ACA, dar li sa permis să rămână în vigoare în multe state. Companiile de asigurări nu sunt obligate să reînnoiască în continuare planurile bunicii și pot opta să le rezilieze și să ofere asigurătorilor un opțiune pentru a trece la o acoperire conformă cu ACA.
• Planuri de sănătate bunicale (planurile erau deja în vigoare când ACA a fost semnată în lege în martie 2010 și nu au fost modificate semnificativ de atunci). Aceste planuri nu sunt pe deplin conforme cu ACA, dar li se permite să rămână pe loc la nesfârșit, în fiecare stat. Cu toate acestea, asigurătorii au opțiunea de a le întrerupe, astfel încât nu există niciodată nicio garanție că aceste planuri vor continua să fie disponibile pe măsură ce trece timpul.
• Asigurarea de sănătate a studenților care este conformă cu ACA sau asigurarea de sănătate a studentului autoasigurată care a fost aprobată ca acoperire esențială minimă. Toate planurile de sănătate ale studenților trebuie să fie conforme cu ACAdacă sunt furnizate elevilor unei școli de către o companie de asigurări. Dacă școala își asigură propriul plan de sănătate pentru elevi, acoperirea nu trebuie să fie conformă cu ACA, dar aceste școli pot opta pentru a-și face planurile conforme cu ACA și pentru a obține certificarea ca acoperire esențială minimă.
• Medicare partea A sau Medicare Advantage (puteți avea, de asemenea, partea Medicare B, partea Medicare D sau un plan Medigap, dar acestea nu sunt părțile care sunt considerate acoperire esențială minimă)
• Acoperirea Programului de asigurări de sănătate pentru copii (CHIP)
• Cea mai mare acoperire Medicaid. Unele tipuri de acoperire Medicaid nu sunt considerate din punct de vedere tehnic o acoperire esențială minimă, inclusiv Medicaid pentru sarcină, Medicaid cu nevoie medicală și Copilul nenăscut CHIP. Însă, conform noilor reguli federale emise în 2019, aceste tipuri de acoperire îndeplinesc cerința de acoperire anterioară în cazul unui eveniment de calificare care impune ca persoana să aibă acoperire înainte de evenimentul de calificare pentru a fi eligibilă pentru o perioadă specială de înscriere. (...)
• Acoperire TRICARE (militară), acoperire a Programului de beneficii pentru sănătate din fondul neapropiat și acoperire cuprinzătoare a Administrației Veteranilor (VA)
• Asistență medicală pentru refugiați
• Majoritatea statului acoperă fonduri cu risc ridicat (în statele care încă operează grupuri cu risc ridicat)

Unele tipuri de acoperire minimă esențială sunt conforme cu ACA, inclusiv planurile sponsorizate de angajatori, eficiente de la începutul anului 2014 (deși regulile ACA sunt diferite pentru planurile de grupuri mari și mici) și planurile individuale de piață care au intrat în vigoare în ianuarie 2014 sau mai târziu.

Însă alte tipuri de acoperire esențială minimă nu sunt conforme cu ACA sau nu au fost reglementate puternic de ACA. Aceasta include planurile bunicii și bunicii, bazinele cu risc ridicat și Medicare și Medicaid (există unele prevederi ACA care se aplică unor astfel de tipuri de acoperire, dar nu și în măsura în care planurile individuale și grupurile mici sunt reglementate).

Deci, faptul că planul dvs. nu respectă liniile directoare pentru conformitatea ACA sau este dat anterior ACA, nu înseamnă neapărat că nu este o acoperire esențială minimă. Dacă aveți dubii, consultați administratorul planului pentru a afla cu siguranță.

Ce nu se consideră o acoperire esențială minimă?

În general, acoperirea care nu este cuprinzătoare nu este considerată acoperire esențială minimă. Deci, planurile care sunt concepute pentru a suplimenta alte acoperiri sau pentru a oferi doar beneficii limitate, nu sunt considerate acoperiri esențiale minime.

Dacă vă bazați pe unul dintre aceste planuri ca unică acoperire, nu veți fi eligibil pentru o perioadă specială de înscriere dacă vă confruntați cu un eveniment de calificare care necesită o acoperire prealabilă (majoritatea au). Și probabil veți fi supus dispoziției privind responsabilitatea partajată dacă locuiți în DC, Massachusetts, New Jersey, California, Vermont sau Rhode Island.

Exemple de planuri care nu sunt acoperire minimă esențială includ:

• Orice lucru considerat „beneficiu excepțional” în temeiul ACA, ceea ce înseamnă că nu este reglementat de legea reformei asistenței medicale. Aceasta include o acoperire dentară și vizuală autonomă, planuri de indemnizație fixă, suplimente pentru accidente, planuri pentru boli critice, acoperirea compensației lucrătorilor etc. În general, beneficiile exceptate nu au fost niciodată concepute pentru a servi ca singura sursă de acoperire a unei persoane - sunt ar trebui să completeze un plan de asigurări de sănătate „real”.
• Planuri de asigurări de sănătate pe termen scurt, inclusiv acoperirea pe termen scurt oferită voluntarilor Corpului Păcii, care s-au întors recent. Chiar dacă planurile de sănătate pe termen scurt pot dura acum până la trei ani (inclusiv reînnoiri) în multe state, încetarea unui plan pe termen scurt nu declanșează o perioadă specială de înscriere cu acoperire. Deci, o persoană care pierde o acoperire pe termen scurt nu se va putea înscrie la o acoperire conformă cu ACA până la următoarea perioadă anuală de înscriere deschisă.
• Unele planuri Medicaid cu beneficii limitate (acoperirea este limitată doar la planificarea familială sau doar la îngrijirile legate de sarcină sau numai la îngrijirile de urgență etc.). După cum sa menționat mai sus, HHS a modificat regulile pentru a permite acestor planuri să se numere „ acoperire prealabilă "în situațiile în care o persoană se confruntă cu un eveniment de calificare care necesită o acoperire prealabilă pentru a declanșa o perioadă specială de înscriere. Dar distincția este încă importantă, întrucât o persoană eligibilă doar pentru acoperire non-MEC Medicaid este, de asemenea, eligibilă pentru subvenții pentru a compensa costul unui plan privat achiziționat în bursă (dacă veniturile lor le fac eligibile), în timp ce o persoană eligibilă pentru acoperire esențială minimă Medicaid nu ar fi eligibilă pentru subvenții la bursă.
• Acoperirea AmeriCorps (dar membrii AmeriCorps se califică pentru o perioadă specială de înscriere - atât la începutul, cât și la sfârșitul serviciului - în care se pot înscrie într-un plan conform ACA în bursa statului lor)

Valoarea minimă înseamnă același lucru cu acoperirea esențială minimă?

Valoarea minimă și acoperirea minimă esențială sunt ambii termeni care au fost introduși cu ACA. Și, deși sună asemănător, au semnificații diferite.

După cum s-a descris mai sus, acoperirea minimă esențială este acoperirea care îndeplinește mandatul individual al ACA și acoperirea care îndeplinește cerințele de acoperire anterioare atunci când un eveniment de calificare necesită o acoperire prealabilă pentru a declanșa o perioadă specială de înscriere.

Cu toate acestea, valoarea minimă are legătură cu mandatul angajatorului legii și cu eligibilitatea pentru subvenții de primă la schimb atunci când o persoană are acces la un plan oferit de un angajator de orice dimensiune.

În conformitate cu ACA, angajatorii cu 50 sau mai mulți angajați echivalenți cu normă întreagă sunt obligați să ofere asigurări de sănătate angajaților lor cu normă întreagă (peste 30 de ore pe săptămână). Pentru a respecta mandatul angajatorului și a evita eventualele penalități fiscale, există două reguli de bază care se aplică în ceea ce privește acoperirea în sine:

• Primele trebuie să fie accesibile, ceea ce înseamnă că costă angajatului nu mai mult de 9,78% din venitul gospodăriei în 2020, doar pentru acoperirea angajatului (acest prag va crește la 9,83% din venitul gospodăriei în 2021). costul adăugării membrilor familiei la plan nu este luat în considerare atunci când se determină accesibilitatea.
• Acoperirea trebuie să oferevaloare minimă, ceea ce înseamnă că va acoperi cel puțin 60% din costurile medicale pentru o populație medie și va oferi o acoperire „substanțială” pentru serviciile de spitalizare și medic.

Deși angajatorii mici (mai puțin de 50 de angajați echivalenți cu normă întreagă) nu sunt obligați să ofere acoperire, mulți dintre ei o fac.Și, indiferent de mărimea angajatorului, dacă unui angajat i se oferă o acoperire considerată accesibilă (nu mai mult de 9,78% din venitul gospodăriei în 2020 - 9,83% în 2021 - doar pentru acoperirea angajatului) și care oferă o valoare minimă, angajatul nu este eligibil pentru subvenții premium pentru a compensa costul unui plan individual de piață la bursă. Membrii familiei angajatului nu sunt eligibili pentru subvenții, presupunând că li se permite să se înscrie în planul sponsorizat de angajator - indiferent de cât de mult ar costa obținerea unei acoperiri familiale conform planului angajatorului. Deci, dacă angajatul și / sau familia lor ar dori să refuze oferta de acoperire a angajatorului și să obțină propriul plan achiziționat privat, ar trebui să plătească prețul integral atâta timp cât oferta de acoperire a angajatorului este considerată accesibilă și oferă o valoare minimă.

Angajatorii mari oferă de obicei planuri care oferă o valoare minimă, atât pentru că planurile sponsorizate de angajatori au avut tendința de a fi destul de robuste, cât și pentru că angajatorii doresc să evite pedeapsa mandatului angajatorului. Acoperirea sponsorizată de angajatori este, de asemenea, considerată acoperire esențială minimă, dar este clar că cei doi termeni au semnificații diferite.

Acoperire minimă esențială față de beneficiile esențiale pentru sănătate

„Beneficii esențiale pentru sănătate” este un alt termen creat de ACA și care este adesea combinat cu conceptul de acoperire esențială minimă (și valoare minimă). Beneficiile esențiale pentru sănătate se referă la un set de zece categorii de acoperire care trebuie incluse în toate planurile de sănătate individuale și de grup mic cu date efective de ianuarie 2014 sau mai târziu.

Toate planurile de sănătate individuale și de grup mic cu date efective din 2014 sau mai târziu sunt considerate o acoperire esențială minimă. Iar planurile pentru grupuri mici sunt, de asemenea, conforme cu cerințele de valoare minimă. Dar, așa cum sa menționat mai sus, domeniul de aplicare al planurilor care sunt considerate o acoperire esențială minimă și care oferă o valoare minimă depășește cu mult planurile individuale și grupurile mici conforme ACA.

Deci, planurile care sunt necesare pentru a include o acoperire pentru beneficii esențiale pentru sănătate sunt, de asemenea, considerate acoperire minimă esențială (iar planurile pentru grupuri mici oferă, de asemenea, valoare minimă). Dar există o mulțime de planuri care sunt considerate o acoperire esențială minimă, care nu trebuie să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate. Și planurile de sănătate pentru grupuri mari nu sunt necesare pentru a acoperi beneficiile esențiale pentru sănătate (deși majoritatea le fac), ci sunt obligate să respecte cerințele privind valoarea minimă.