Kemal Yildirim / Getty Images
Un furnizor de servicii medicale este o persoană sau o companie careprevedeun serviciu medical pentru tine. Cu alte cuvinte, furnizorul dvs. de asistență medicală are grijă de dvs.
Termenul „furnizor de asistență medicală” este uneori folosit incorect pentru a se referi la un plan de asigurări de sănătate, dar asigurarea de sănătate este diferită de asistența medicală. Planul dvs. de asigurări de sănătate vă va plăti furnizorul de servicii medicale pentru serviciile pe care vi le oferă, presupunând că serviciul este acoperit și că v-ați îndeplinit responsabilitățile de partajare a costurilor.
Getty ImagesCine sunt furnizorii de servicii medicale?
Furnizorul de asistență medicală cu care probabil sunteți cel mai familiarizat este medicul dumneavoastră de îngrijire primară (PCP) sau specialiștii pe care îi vedeți atunci când aveți nevoie de anumite îngrijiri medicale specifice. Dar există toate tipurile diferite de furnizori de servicii medicale. Orice tip de serviciu medical de care ați putea avea nevoie este furnizat de un anumit tip de furnizor de servicii medicale.
Iată câteva exemple non-medic de furnizori de servicii medicale:
- Kinetoterapeutul care te ajută să te refaci după rănirea la genunchi
- Compania de îngrijire a sănătății la domiciliu care vă oferă asistenta medicală în vizită
- Compania de echipamente medicale durabile care vă asigură oxigenul sau scaunul cu rotile de acasă
- Farmacia ta
- Laboratorul care vă extrage și procesează analizele de sânge
- Facilitatea de imagistică care face mamografiile, razele X și scanarea prin rezonanță magnetică (RMN)
- Logopedul care lucrează cu dvs. pentru a vă asigura că puteți înghiți mâncarea în siguranță după un accident vascular cerebral
- Clinica de chirurgie ambulatorie în care ați făcut colonoscopia
- Laboratorul de specialitate care îți face testul ADN
- Centrul de îngrijire urgentă sau clinica walk-in din centrul comercial din cartier
- Spitalul unde primiți îngrijire internată (sau, în unele cazuri, ambulatorie)
De ce contează
În plus față de preferințele dvs. personale cu privire la ce furnizori preferați să aibă grijă de dvs., alegerea furnizorilor dvs. contează din motive financiare și de asigurare.
Majoritatea planurilor de sănătate au rețele de furnizori. Aceste rețele sunt grupuri de furnizori care au fost de acord să ofere servicii membrilor planului de sănătate la un tarif redus și care au îndeplinit standardele de calitate cerute de asigurătorul dvs. Planul dvs. de sănătate preferă să utilizați furnizorii săi din rețea decât să folosiți furnizorii din afara rețelei.
De fapt, organizațiile de întreținere a sănătății (HMO) și organizațiile de furnizori exclusivi (EPO) nu vor plăti, în general, pentru serviciile pe care le primiți de la un furnizor de servicii medicale aflat în afara rețelei, cu excepția circumstanțelor atenuante.
Organizațiile furnizorilor preferați (PPO) și, într-o măsură mai mică, planurile de sănătate ale punctelor de serviciu (POS), vor plăti de obicei pentru îngrijirea furnizată de furnizorii din afara rețelei. Cu toate acestea, ele vă stimulează să vă îngrijiți de la furnizorii lor din rețea, taxându-vă o deductibilă mai mare, coplată și / sau coasigurare atunci când utilizați un furnizor din afara rețelei.
Dacă îți place medicul sau alt furnizor de servicii medicale, dar nu sunt în rețea cu planul tău de sănătate, ai opțiuni. În timpul următoarei ferestre deschise de înscriere, puteți trece la un plan de sănătate care le include în rețeaua sa. (Acest lucru poate fi mai ușor de spus decât de făcut, în funcție de opțiunile disponibile.Dacă sunteți înscris în acoperirea oferită de un angajator, alegerile dvs. vor fi limitate de opțiunile oferite de angajator. Dacă achiziționați propria acoperire pe piața individuală / familială, alegerile dvs. vor fi limitate de opțiunile planului și de tipul de acoperire pe care asigurătorii îl pun la dispoziție în zona dvs.)
De asemenea, puteți apela la planul dvs. de sănătate solicitând să acopere îngrijirile pe care le primiți de la acest furnizor din afara rețelei ca și cum ar fi fost îngrijire în rețea. Planul dvs. de sănătate ar putea fi dispus să facă acest lucru dacă vă aflați în mijlocul unui regim complex de tratament administrat sau administrat de acest furnizor sau dacă furnizorul dvs. este singura opțiune locală pentru furnizarea tratamentului de care aveți nevoie.
Un alt motiv pentru care planul dvs. ar putea permite acest lucru este dacă puteți arăta planul de ce furnizorul dvs. este o alegere mai bună pentru acest serviciu decât un furnizor din rețea.
De exemplu, aveți date de calitate care arată că acest chirurg are o rată semnificativ mai mică de complicații postoperatorii decât chirurgul din rețea? Puteți arăta că acest chirurg are mult mai multă experiență în efectuarea procedurii rare și complicate?
Dacă chirurgul din rețea a făcut procedura de care aveți nevoie doar de șase ori, dar chirurgul din afara rețelei a făcut-o de două ori pe săptămână timp de un deceniu, aveți șansa de a vă convinge asigurătorul. Dacă vă puteți convinge planul de sănătate că utilizarea acestui furnizor din afara rețelei ar putea economisi bani pe termen lung, este posibil să puteți câștiga apelul.
Cum să evitați sursele de echilibru
Facturile privind soldul surpriză se întâmplă în situații de urgență atunci când un pacient este tratat de furnizori din afara rețelei, dar nu a avut niciun cuvânt de spus în acest sens (de exemplu, au fost transportați cu ambulanța la cel mai apropiat departament de urgență, care nu era în rețea cu asigurarea lor plan) sau când un pacient este tratat într-o unitate din rețea, dar primește tratament sau servicii de la un furnizor din afara rețelei.
De exemplu, s-ar putea să aveți o intervenție chirurgicală la genunchi la un spital din rețeaua planului dvs. de sănătate și, mai târziu, să aflați că furnizorul de echipamente medicale durabile pe care spitalul l-a folosit pentru a vă furniza aparatele dentare și cârjele nu este contractat cu planul dvs. de asigurare.
Deci, pe lângă faptul că trebuie să îndepliniți maximul din buzunar al rețelei dvs. de sănătate, puteți ajunge, de asemenea, să plătiți taxe din afara rețelei pentru bretele și cârjele, walker-ul sau scaunul cu rotile cu care ajungeți după interventie chirurgicala.
Cu cât știți mai multe despre gama de furnizori implicați în îngrijirea medicală, cu atât puteți fi mai bine pregătiți, cel puțin în situații non-urgente. Un număr din ce în ce mai mare de state au adoptat legi pentru a limita expunerea pacienților la facturarea soldului în situații în care unii furnizori de la o anumită unitate nu fac parte din rețelele de asigurări cu care aceasta contractează.
Și reglementările federale au intrat în vigoare în 2018, aplicabile planurilor de sănătate achiziționate în bursele de asigurări de sănătate, care oferă un minim de protecție atunci când pacienții sunt supuși facturării soldului surpriză.
Planurile de schimb sunt necesare pentru a aplica taxele în afara rețelei de la furnizorii auxiliari (adică, furnizorii care sunt suplimentari furnizorului principal care efectuează procedura) către plafonul din rețea al pacientului pentru costurile din buzunar, cu excepția cazului în care asigurătorul a furnizat pacientului o notificare adecvată pentru a-i anunța că se vor confrunta cu taxe în afara rețelei.
Dar pacientul este în continuare responsabil pentru plata taxelor în afara rețelei, iar reglementările nu necesită niciun fel de plafon pentru aceste taxe.
De exemplu, luați în considerare un plan cu o deductibilă în rețea de 5.000 USD și un plafon de 7.000 USD pentru costurile din rețea din buzunar. Pacientul are o intervenție chirurgicală minoră care costă 4.000 de dolari după reducerea negociată de rețeaua asigurătorului, dar include o factură suplimentară de 1.500 de dolari de la un anestezist din afara rețelei.
Pacientul va trebui să plătească factura anestezistului, dar un total de 5.500 de dolari vor fi creditați pentru limita sa din buzunar pentru anul respectiv, ceea ce înseamnă că va trebui să cheltuiască încă 1.500 de dolari înainte ca asigurarea să înceapă să plătească toate garanțiile sale. facturi în rețea în totalitate.
Acest lucru oferă un anumit nivel de protecție, dar nu merge atât de departe cum au propus avocații consumatorilor în ceea ce privește protejarea pacienților de facturarea soldului surpriză. Unele state au abordat problema pe cont propriu, dar în multe state, facturile de echilibru surpriză sunt încă obișnuite, iar planurile de grup autoasigurate sunt reglementate mai degrabă prin reguli federale decât reguli de stat. Majoritatea persoanelor cu acoperire sponsorizată de angajator sunt înscrise în planuri de autoasigurare, iar reglementările de stat nu se aplică acestor planuri.
Deci, în general, cu cât puneți mai multe întrebări înainte de timp, cu atât veți fi mai bine. Întrebați-vă despre participarea la rețeaua de asigurare a oricăror furnizori care vă pot trata - direct sau indirect, așa cum ar fi cazul consumabilelor de echipamente medicale durabile, radiologi și laboratoare.
Întrebați spitalul sau clinica dacă există o opțiune de furnizor în rețea în fiecare caz și menționați-vă dorința de a utiliza furnizorii din rețea - ținând cont de faptul că „furnizorul” depășește cu mult medicul care vă supraveghează îngrijirea.
-side-effects.jpg)
