Ce este un plan de referință în cadrul ACA?

În anii de la adoptarea Legii privind îngrijirea accesibilă (ACA), termenul „plan de referință” a fost folosit pe scară largă. Dar este folosit pentru a descrie două aspecte foarte diferite ale reglementărilor legii, care pot fi confuze pentru consumatori. În general, contextul vă va permite să determinați ce definiție face trimitere, atâta timp cât înțelegeți ambele tipuri de planuri de referință.

Planul de referință se referă la:

• Al doilea plan de argint cu cel mai mic cost în bursă în fiecare zonă, pe piața individuală de asigurări, SAU
• Planul pe care fiecare stat îl folosește pentru a defini beneficiile esențiale pentru sănătate în acel stat pentru planurile individuale și de grup mic.

Acestea sunt două concepte foarte diferite, dar ambele au același nume, ceea ce poate duce cu siguranță la confuzie. Să aruncăm o privire la modul în care funcționează fiecare tip de plan de referință.

Al doilea plan de argint cu cel mai mic cost din bursă

Pentru persoanele care sunt eligibile pentru subvențiile ACA (credite fiscale premium), sumele subvenției se bazează pe menținerea primei post-subvenționare a celui de-al doilea plan de argint cu cel mai mic cost la un procent predeterminat din venitul înscrisului. Al doilea plan cu cel mai mic cost se numește planul de referință.

Planul de referință variază de la o zonă la alta și de la un an la altul, deoarece statutul său de referință este determinat în întregime de prețul său față de celelalte planuri de argint disponibile în acea zonă. Deci, în cadrul unui stat, ar putea exista mai multe planuri de referință diferite dacă statul are o piață de asigurări robustă, care variază de la o localitate la alta, sau ar putea exista un plan unic care să dețină punctul de referință în tot statul dacă statul are un singur asigurător. sau mai mulți asigurători cu prețuri consistente în tot statul.

În timpul înscrierii deschise pentru acoperirea pieței individuale (1 noiembrie - 15 decembrie în majoritatea statelor), consumatorii pot vedea care va fi costul planului de referință pentru anul următor. Aceștia vor vedea, de asemenea, ce sumă - dacă este cazul - va primi înscrierea în subvenții la primă, în funcție de cât ar costa planul de referință pentru respectivul înscris, costul planului real pe care doresc să îl cumpere și venitul lor (și procentul asociat) din veniturile lor pe care ar fi de așteptat să le plătească pentru planul de referință - schimbul face toate calculele pentru dvs.).

Planul de referință poate fi oferit de o companie de asigurări diferită de la un an la altul, deoarece asigurătorii își schimbă prețurile în fiecare an. Prețurile sunt apoi stabilite pentru anul, astfel încât planul de referință într-o anumită zonă nu se va modifica până în anul următor, cu excepția cazului în care un asigurător părăsește piața la jumătatea anului (acest lucru este rar, dar se întâmplă ocazional, așa cum am văzut cu unele dintre CO-OP-urile ACA în 2015 și 2016). Dar pentru anul următor, clasamentele asigurătorilor pe scara prețurilor se pot amesteca, deoarece unii asigurători își cresc tarifele mai mult decât altele, iar unii își reduc tarifele de la un an la altul.

Dar punctul de plată pentru a înțelege este că subvenția dvs. premium se bazează pe suma pe care v-ar costa să cumpărați planul de referință. Puteți utiliza această subvenție pentru a cumpăra orice plan la nivel de metal în bursă. Nu trebuie să cumpărați planul de referință, dar subvenția dvs. premium va fi aceeași sumă, indiferent de planul pe care îl alegeți (valoarea primei după subvenție va varia considerabil, în funcție de planul pe care îl alegeți).

Pentru 2020, primele de referință medii în cele 38 de state care utilizează HealthCare.gov sunt cu 4% mai mici decât primele de referință medii pentru 2019. Există variații considerabile de la un stat la altul, dar prețul mediu general al planului de referință a scăzut din 2019 până în 2020. Deoarece sumele subvențiilor primare sunt legate de primele de referință, aceasta înseamnă că subvențiile medii ale primelor sunt mai mici pentru 2020 decât erau în 2019 (din nou, cu variații semnificative de la un stat la altul, atât în ​​ceea ce privește sumele reale ale subvenției, cât și precum și modul în care s-au schimbat din 2019 în 2020).

Standarde de stat pentru beneficii esențiale pentru sănătate

Celălalt tip de plan de referință este planul de referință în fiecare stat pentru a determina ce beneficii sunt acoperite de planurile individuale și de grupuri mici din stat. Toate planurile individuale și de grup mic - cu date efective din 2014 sau mai târziu - trebuie să acopere cele zece beneficii esențiale ale sănătății ACA (există o marjă de manevră pentru acoperirea stomatologică / vizuală pediatrică, dar celelalte nouă beneficii esențiale pentru sănătate trebuie integrate în toate ACA- planuri individuale și grupuri mici conforme). Și, deși planurile de grup mare nu trebuie să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate, nu pot impune limite de dolari (anuale sau pe viață) pentru niciun beneficiu esențial pentru sănătate pe care îl acoperă.

Deci, este important să clarificați ce este considerat un beneficiu esențial pentru sănătate. ACA le-a definit cu mișcări deliberat largi, păstrând schița celor zece beneficii esențiale pentru sănătate pentru punctele glonț care s-ar potrivi pe o jumătate de pagină. Legea a menționat, de asemenea, că Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (HHS) va fi însărcinat să se asigure că acoperirea va fi „egală cu sfera beneficiilor prevăzute în cadrul unui plan tipic de angajator”.

De acolo, guvernul federal l-a lăsat pe seama HHS să ordoneze detaliile.La rândul său, HHS a însărcinat fiecare stat să desemneze un plan de referință care să fie folosit ca plan de referință pentru noile planuri individuale și pentru grupuri mici din acel stat. În 2012, HHS a publicat o listă de întrebări frecvente despre planurile de referință, pentru a ajuta statele să se conformeze procesului, iar în 2015 au fost publicate îndrumări suplimentare. Statelor li s-a permis să își aleagă planul de referință din una dintre următoarele patru opțiuni (se determină „cea mai mare” pe baza înscrierii):

• Unul dintre cele mai mari trei planuri pentru grupuri mici din stat
• Unul dintre cele mai mari trei planuri de sănătate pentru angajații de stat (acoperire acordată angajaților de stat)
• Unul dintre cele mai mari trei planuri federale de sănătate pentru angajați (opțiuni FEHBP oferite angajaților federali)
• Cel mai mare plan HMO non-Medicaid oferit pe piața comercială a statului.

Ideea a fost că oricare dintre aceste opțiuni ar oferi o acoperire solidă și robustă și ar fi puțin probabil să ofere acoperire „cu oase goale”, deoarece acestea erau oferite lucrătorilor guvernamentali sau erau selectate de un număr semnificativ de companii pentru a-și asigura angajații.

Pentru 2014 până în 2016, planul de referință a fost un plan care a fost oferit în 2012 (din moment ce statele își stabileau planurile de referință). Unele dintre ele au trebuit completate pentru a se asigura că acopereau toate EHB-urile, deoarece planurile nu erau încă obligate să respecte ACA în 2012. Pentru 2017 până în 2019, planul de referință este un plan oferit în 2014.

Începând cu 2020, în conformitate cu reglementările incluse în parametrii de beneficii și plăți din 2019, CMS oferă statelor mai multă flexibilitate în proiectarea planurilor lor de referință EHB. Un stat poate alege să adopte planul de referință al unui alt stat sau să încorporeze diferite segmente din diverse planurile de referință ale statelor pentru a-și crea propriul plan de referință hibrid. În plus, statele pot acum selecta sau proiecta anual un nou plan de referință, în loc să trebuiască să continue să utilizeze planul de referință care a fost finalizat pentru 2017. Illinois și-a modificat planul de referință pentru 2020 în conformitate cu noile reguli, iar Dakota de Sud va face acest lucru pentru 2021. Celelalte state au optat până acum pentru a continua să utilizeze planul de referință pe care l-au folosit pentru 2017-2019.

Aproape toate statele folosesc planurile de grup mic ca reper.

Planurile individuale de piață și grupurile mici oferite într-un stat trebuie să includă o acoperire „substanțială egală” cu beneficiile oferite de planul de referință selectat de stat. Există continuitate de la o stare la alta, deoarece ACA a definit parametrii generali pentru EHB-uri. Dar variația planurilor de referință de stat este motivul pentru care veți vedea unele servicii - cum ar fi tratamentul infertilității - acoperite diferit de la stat la stat, pe baza fie a mandatelor care se aplică în stat, fie a diferențelor de la planul de referință al unui stat la altul.

Un cuvânt de la Verywell

Când auziți pe cineva vorbind despre un plan de referință în raport cu ACA, contextul vă va permite să determinați ce tip de plan de referință este discutat.

Vorbesc despre al doilea plan de argint cu cel mai mic cost oferit pe piața individuală la bursă sau despre planul pe care un anumit stat l-a ales pentru a servi drept pachetul de beneficii de bază pe care toate planurile individuale și grupurile mici care respectă ACA statul are sediul? Odată ce veți afla acest lucru, detaliile de mai sus vă vor ajuta să dați sens discuției.