Interzicerea ACA asupra maximelor anuale și pe durata de viață a avertismentului

Una dintre protecțiile consumatorilor din Legea privind îngrijirea accesibilă este interzicerea maximelor anuale și pe durata vieții. Beneficiile maxime pe viață nu mai sunt permise deloc, chiar și în planurile bunicilor. Limitele anuale de beneficii se pot aplica în continuare planurilor individuale bunicii, dar nu și planurilor de grup.

Asta înseamnă că consumatorii nu mai sunt expuși riscului de a se afla în nevoie de tratament împotriva cancerului cu un plan de sănătate care are un plafon de 300.000 de dolari pe viață. Și persoanele cu afecțiuni cronice și complexe nu mai sunt în pericol de a fi demise din plan atunci când facturile lor medicale totale ating un anumit prag.

Dar există câteva avertismente care sunt importante de înțeles.

Beneficii esențiale pentru sănătate

Când a fost scris ACA, parlamentarii au stabilit că există zece tipuri de îngrijire care erau considerate esențiale. Le-au etichetat beneficiile esențiale pentru sănătate și toate planurile individuale și de grup mic cu date efective de ianuarie 2014 sau mai târziu trebuie să includă acoperire pentru acestea (stomatologia pediatrică este unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate, dar regulile sunt diferite pentru acoperirea dentară pediatrică).

Restricția privind durata maximă de viață și maximele anuale se aplică numai beneficiilor esențiale pentru sănătate. Acordat, practic toate îngrijirile necesare din punct de vedere medical intră sub umbrela beneficiilor esențiale pentru sănătate, deoarece unele dintre categorii sunt destul de largi (de exemplu, îngrijirea ambulatorie este una dintre beneficiile esențiale pentru sănătate, iar îngrijirea internată este alta).

Dar, ca exemplu, serviciile stomatologice pentru adulți nu sunt considerate un beneficiu esențial pentru sănătate în cadrul ACA. Este foarte rar să găsești un plan de sănătate care să includă o acoperire dentară pentru adulți, dar există. Cu toate acestea, astfel de planuri pot plasa avantajele anuale și pe viață pentru serviciile stomatologice pentru adulți, deoarece acesta nu este unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate.

Rețeaua contează

Interdicția ACA privind limitele de beneficii pe viață și anuale se aplică atât îngrijirilor din rețea, cât și celor din afara rețelei.Dar planurile de sănătate nu sunt necesare pentru a acoperi îngrijirea în afara rețelei.Cu toate acestea, dacă o fac, nu pot impune o limită de dolari asupra prestațiilor anuale sau pe viață.

Planurile HMO acoperă în general numai îngrijirile primite de la furnizorii din rețea, cu excepția cazului unei urgențe care are loc în afara zonei de servicii a planului sau în cazul în care cea mai apropiată unitate de urgență nu face parte din rețeaua HMO. Dar pentru îngrijirile non-urgente primite în afara rețelei unui HMO, pacientul va fi, în general, responsabil pentru întreaga factură.

Planurile PPO acoperă de obicei îngrijirea din afara rețelei, dar cu o limită mai mare deductibilă și maximă din buzunar pentru pacient. Conform normelor federale, toate planurile de sănătate nebunicate și nebunicate sunt obligate să limiteze costurile din buzunar pentru o singură persoană cu cel mult 8.550 USD în 2021, dar acest lucru se aplică doar îngrijirilor din rețea. Pacienții care aleg să meargă în afara rețelei sau folosesc din greșeală un furnizor care nu este din rețea pot ajunge la costuri mult mai mari. De asemenea, a devenit mai frecvent în ultimii ani ca planurile PPO să aibă o expunere nelimitată din buzunar pentru tratamentul primit în afara rețelei planului. Dar dacă planul acoperă îngrijirea în afara rețelei pentru beneficii esențiale pentru sănătate, nu poate impune un beneficiu maxim pe viață sau anual.

Rețineți că este important să înțelegeți distincția dintre capacele de beneficii și capacele din buzunar; un plafon de beneficii este suma maximă pe care o va plăti compania de asigurări și asta nu mai este permis. Capacul din buzunar este cel mai mult pe care pacientul ar trebui să îl plătească în timpul unui anumit an, indiferent de cât de mari sunt cererile sale totale; asta este limita maximă de 8.550 USD în 2021 pentru îngrijirea în rețea pentru beneficii esențiale pentru sănătate (această sumă este ajustată în fiecare an de către Departamentul de Sănătate și Servicii Umane, cu suma actualizată publicată anual în Avizul de beneficii și parametrii de plată). Aceasta este suma maximă admisibilă din buzunar pentru beneficiile esențiale pentru sănătate din rețea. Dar planurile pot avea limite mult mai scăzute din buzunar și mulți au.

Pot exista în continuare limite, pur și simplu nu pot fi în dolari

Interdicția ACA privind limitele de beneficii pe viață și anuale pentru beneficiile esențiale pentru sănătate se aplică limitelor menționate în termeni de dolari. Deci, planurile de sănătate nu mai pot avea un plafon de beneficii pe viață de 3.000.000 USD, de exemplu, sau un plafon anual de 500.000 USD.

Dar planurile de sănătate pot și încă pun alte limite în ceea ce privește îngrijirea pe care o vor acoperi. De exemplu, un plan poate afirma că va oferi 20 de vizite de kinetoterapie pe an sau 60 de zile de asistență medicală calificată pe an. Chiar și atunci când îngrijirea în cauză intră sub una dintre denumirile esențiale de beneficii pentru sănătate, transportatorii pot limita acoperirea. Pur și simplu nu o pot face cu o limită menționată în dolari. Deci, ei nu ar fi în măsură să spună că puteți avea terapie fizică în valoare de 2.000 USD într-un an, în ciuda faptului că pot spune că puteți avea doar 20 de vizite acoperite la un kinetoterapeut în timpul anului.

Regulile nu se aplică planurilor care nu sunt reglementate de ACA

Deși interdicția privind plafoanele de beneficii se aplică aproape tuturor planurilor majore de sănătate medicală, nu se aplică planurilor care pur și simplu nu sunt reglementate de ACA. Aceasta include lucruri precum planurile de sănătate pe termen scurt, planurile de partajare a asistenței medicale, planurile de despăgubire fixe (care sunt, prin definiție, planurile care impun plafoane de beneficii) și planurile directe de îngrijire primară. Aceste tipuri de planuri - dintre care unele nici măcar nu sunt considerate asigurări de sănătate - nu sunt reglementate de ACA și, prin urmare, nu sunt afectate de regulile sale. Ei pot, și fac, să continue să impună plafoane pentru suma pe care o vor plăti pentru anumite servicii, sau într-un anumit an sau pe durata de viață a deținătorului poliței.