Asigurarea medicală medicală majoră este un tip de asigurare medicală care acoperă cheltuielile asociate bolilor grave sau spitalizării.
Asigurarea medicală medicală majoră este terminologia care a fost utilizată în mod istoric pentru a descrie planuri de sănătate cuprinzătoare care acopereau cele mai necesare îngrijiri. De când a fost pus în aplicare Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile, termenul „acoperire esențială minimă” este frecvent utilizat în schimb, deși nu sunt complet interschimbabile.
Acoperirea esențială minimă este ceea ce a trebuit să aveți între 2014 și 2018 pentru a evita penalizarea ACA pentru a fi neasigurat. Deși mandatul individual al ACA există încă, sancțiunea federală pentru neacoperirea minimă esențială a fost eliminată la sfârșitul anului 2018 (unele state au propriile sancțiuni). Dar conceptul de acoperire esențială minimă este încă important, deoarece mai multe evenimente de viață eligibile declanșează o perioadă specială de înscriere numai dacă ați avut deja o acoperire esențială minimă în vigoare înainte de evenimentul de calificare.
Cu excepția asigurărilor de sănătate pe termen scurt (discutate mai jos), toate planurile majore de asigurări de sănătate medicale sunt considerate drept acoperire esențială minimă.
PeopleImages / Getty ImagesAsigurare de sănătate „reală”
Asigurarea medicală medicală majoră în termeni laici este ceea ce oamenii ar considera în general o asigurare de sănătate „reală”. Nu include planurile de beneficii limitate, planurile de despăgubire fixe, planurile stomatologice / vizuale, suplimentele pentru accidente sau planurile de boală critică, niciunul dintre ele nu este reglementat de Actul de îngrijire accesibilă.
Planurile medicale majore au, de obicei, o sumă stabilită sau deductibilă, pe care pacientul este responsabil să o plătească. Odată plătită această deductibilă, planul acoperă de obicei cea mai mare parte a costului rămas al îngrijirii; există de obicei coasigurare după ce se realizează deductibilă, ceea ce implică faptul că pacientul plătește un procent din factură (20% este o sumă obișnuită) și compania de asigurări plătește restul. Odată ce cota totală a pacientului din costurile în rețea (inclusiv deductibilă, coasigurarea și orice copaguri aplicabile) ating limita maximă a planului din buzunar, planul de sănătate plătește 100% din îngrijirea în rețea acoperită de pacient pentru restul. al anului.
În 2020, toate planurile conforme cu ACA trebuie să limiteze costurile din rețea din buzunar (pentru beneficii esențiale pentru sănătate) la cel mult 8.150 USD pentru o persoană și 16.300 USD pentru o familie. În 2021, această limită superioară pentru costurile de buzunar vor crește la 8.550 USD pentru o persoană și 17.100 USD pentru o familie.
Planuri medicale majore care suntnupe deplin compatibil cu ACA (adică, planurile bunicii și bunicilor) pot avea limite mai mari din buzunar, dar ar fi extrem de neobișnuit ca și aceste planuri să aibă costuri nelimitate din buzunar (rețineți că Medicare tradițional, fără Medigap supliment, nu are un plafon pentru costurile din buzunar, dar acesta nu este modelul pe care îl urmează de obicei asigurările private).
Planurile medicale majore pot fi foarte robuste, cu costuri reduse din buzunar, dar includ, de asemenea, planuri de sănătate deductibile ridicate care sunt conforme cu HSA și planuri catastrofale definite de ACA.
Medicale majore versus planuri careNu suntAcoperire medicală majoră
Nu există o definiție oficială pentru acoperirea medicală majoră. Dar, în general, este acceptat faptul că planurile care au o acoperire esențială minimă (care este definită) oferă o acoperire medicală majoră.
Dar, chiar și așa, nu există reguli dificile și rapide care se aplică acoperirii esențiale minime, în ceea ce privește ceea ce trebuie acoperit de plan. Planurile conforme cu ACA sunt mult mai clar definite, dar planurile conforme cu ACA sunt doar un subset de acoperire esențială minimă (și de acoperire medicală majoră).
Mai exact, planurile de sănătate pentru bunicii și bunicele sunt o acoperire medicală majoră și sunt o acoperire esențială minimă, dar nu sunt obligate să acopere toate lucrurile pe care trebuie să le acopere planurile conforme cu ACA.
Și chiar și pentru planurile conforme cu ACA, regulile sunt diferite pentru planurile de grup mare față de planurile individuale și pentru grupurile mici. Planurile de grup mare, de exemplu, nu sunt necesare pentru a acoperi beneficiile esențiale ale sănătății ACA, în timp ce planurile individuale și de grup mic sunt. Dar toate contează ca o acoperire minimă esențială. În aproape toate cazurile, acestea ar fi, de asemenea, considerate acoperiri medicale majore, deși unii mari angajatori oferă planuri de sănătate „slabe” în efortul de a ocoli cele mai semnificative sancțiuni ale mandatului angajatorului. Aceste politici „slabe” nu oferă o acoperire cuprinzătoare și nu pot fi considerate acoperiri medicale majore. Angajatorii sunt încă supuși unei sancțiuni în temeiul mandatului angajatorului dacă oferă aceste planuri, dar poate fi o penalitate mai mică decât cea cu care s-ar confrunta dacă nu ar oferi deloc acoperire.
Lucruri precum planurile de beneficii limitate, planurile de despăgubire fixe, suplimentele pentru accidente, planurile stomatologice / vizuale și planurile pentru boli critice, pe de altă parte, sunt foarte diferite. Ele sunt, în general, concepute să completeze un plan medical major, mai degrabă decât să servească drept acoperire primară a unei persoane. Așadar, vor ajuta la acoperirea unora dintre costurile din buzunar pe care o persoană le poate suporta cu un plan medical major sau vor oferi o anumită acoperire pentru lucruri care nu sunt acoperite de planurile medicale majore, cum ar fi îngrijirea dentară și a vederii sau unele dintre costurile asociate cu nevoia de a călători într-o locație îndepărtată pentru tratament medical. Dar o persoană care se bazează în totalitate pe unul dintre aceste planuri - fără un plan medical major în vigoare - ar fi extrem de insuficient asigurată în cazul unei boli grave în rănire.
Primele pentru planurile de beneficii exceptate tind să fie mult mai mici decât primele medicale majore, dar asta pentru că acoperă mult mai puțin. (Rețineți că subvențiile premium ale ACA fac acoperirea medicală majoră mult mai accesibilă, pentru milioane de oameni, decât ar fi dacă ar trebui să plătească prețul complet. Iar angajatorii acoperă majoritatea costurilor asigurărilor de sănătate sponsorizate de angajator.)
Unele state consideră că planurile de sănătate pe termen scurt asigură o acoperire medicală majoră
De asemenea, asigurările de sănătate pe termen scurt nu sunt reglementate de ACA, dar nu sunt considerate beneficii exceptate. Acesta diferă de beneficiile exceptate prin faptul că unele state își aplică legile individuale majore privind asigurările medicale planurilor pe termen scurt (unele, totuși, diferențiază în mod explicit între acoperirea medicală majoră și acoperirea pe termen scurt). În timp ce asigurarea de sănătate pe termen scurt este considerată acoperire medicală majoră de către unii autorități de reglementare de stat și este uneori denumită „medicină majoră pe termen scurt”, nu este considerată niciodată acoperire esențială minimă.
Planurile de asigurări de sănătate pe termen scurt sunt mai aproape de asigurările de sănătate „reale” decât prestațiile exceptate. Sunt similare în multe privințe cu planurile medicale majore bunicate și bunicuțe care au fost vândute înainte ca ACA să fie adoptată și implementată și sunt încă disponibile pentru vânzare astăzi (spre deosebire de planurile bunicilor și bunicilor, care nu au fost vândute din 2010 și 2013, respectiv). În 2018, administrația Trump a relaxat regulile pentru planurile pe termen scurt, permițându-le să aibă termene inițiale de până la 364 de zile și o durată totală, inclusiv reînnoiri, de până la 36 de luni. Cu toate acestea, statele pot impune reguli mai stricte, și mulți au făcut acest lucru, ceea ce înseamnă că există numeroase state în care planurile pe termen scurt sunt limitate la durate mult mai scurte.
Atunci când un plan pe termen scurt poate dura până la 36 de luni și este comparabil cu unele dintre planurile de sănătate bunică și bunică care sunt încă în vigoare, este ușor de văzut cum poate fi considerat o acoperire medicală majoră. În schimb, beneficiile exceptate nu sunt considerate niciodată o acoperire medicală majoră.
Unde puteți obține o acoperire medicală majoră?
Acoperirea pe care o primiți de la angajator este probabil o asigurare medicală majoră. Dacă lucrați pentru un angajator mare, acesta trebuie să ofere o acoperire care să ofere o valoare minimă pentru a respecta mandatul angajatorului ACA. Un plan care oferă o valoare minimă va fi, de asemenea, considerat, de asemenea, o acoperire medicală majoră, deoarece va fi destul de cuprinzător. După cum sa menționat mai sus, o mică minoritate a angajatorilor mari - în special cei cu salarii mici, cu forță de muncă cu cifră de afaceri înaltă - optează pentru a oferi planuri care nu oferă valoare minimă și care nu pot fi considerate acoperire medicală majoră.Acești angajatori se confruntă cu o sancțiune (deși una potențial mai mică decât s-ar confrunta dacă nu ar oferi deloc acoperire), dar angajații lor au alternativa de a obține o acoperire medicală majoră la bursă și pot primi subvenții premium dacă veniturile lor îi face eligibili.
Orice plan pe care îl cumpărați în bursa din statul dvs. va fi considerat o acoperire medicală majoră. Planurile off-exchange (achiziționate direct de la un asigurător, în loc de la bursa de asigurări de sănătate din statul dvs.) sunt, de asemenea, planuri medicale majore, atâta timp cât sunt pe deplin conforme cu ACA. Toate noile planuri medicale majore trebuie să fie conforme cu ACA din 2014, inclusiv cele vândute în afara burselor. Dar acoperirea suplimentară, planurile de beneficii limitate și planurile pe termen scurt pot fi vândute în continuare în afara bursei; aceste planuri nu sunt reglementate de ACA și nu sunt considerate acoperire medicală majoră.
Dacă cumpărați acoperire în bursa din statul dvs., este posibil să fiți eligibil pentru subvenții premium pentru a compensa costul achiziționării unei acoperiri medicale majore. Pentru 2020, eligibilitatea pentru subvenții pentru o familie de patru persoane se extinde la veniturile gospodăriilor de până la 103.000 USD (eligibilitatea este plafonată la 400% din nivelul de sărăcie din anul precedent; la nivel inferior, subvențiile nu sunt disponibile dacă venitul dvs. este sub sărăcie sau dacă sunteți eligibil pentru Medicaid).
Medicare și majoritatea planurilor Medicaid sunt, de asemenea, considerate ca acoperire minimă esențială și pot fi astfel considerate planuri medicale majore (unele persoane se califică pentru o acoperire Medicaid cu beneficii limitate - Medicaid care acoperă doar serviciile legate de sarcină, de exemplu - și acest lucru nu ar fi considerat minim acoperire esențială sau acoperire medicală majoră).
Planurile de sănătate bunică și bunică sunt considerate o acoperire medicală majoră, deși nu mai pot fi achiziționate. Dar dacă aveți în continuare acoperire în cadrul acestor planuri, aveți o acoperire esențială minimă (și o acoperire medicală majoră). Planurile bunicilor pot rămâne în vigoare la nesfârșit, atâta timp cât nu sunt modificate substanțial. Planurile bunicii pot rămâne în vigoare până la 31 decembrie 2021 (termen care poate fi prelungit din nou), la discreția statelor și a asigurătorilor.
.jpg)
