Înțelegerea fraudei la facturarea asistenței medicale

În 2018, s-au cheltuit 3,6 trilioane de dolari pentru îngrijirea sănătății în Statele Unite. Asociația Națională de Sănătate Antifraudă estimează că cel puțin 3% din cheltuielile anuale pentru asistență medicală sunt pierdute din cauza activității frauduloase. Alte organizații estimează că frauda reprezintă până la 10% din toate costurile asistenței medicale. Frauda Medicare este legendară și de cele mai multe ori este nedetectată, costând contribuabililor miliarde de dolari în fiecare an.

Ce este frauda în domeniul sănătății?

Frauda în domeniul sănătății are loc în mai multe moduri, din partea multor furnizori de servicii medicale, care pot:

• Factura pentru serviciile pe care nu le-au furnizat
• „Upcode”, adică au furnizat un serviciu, dar au facturat un nivel mai ridicat al aceluiași serviciu. De exemplu, este posibil să aveți simptome de răceală. Dar medicul dumneavoastră poate factura pentru pneumonie, chiar dacă tot ce aveți cu adevărat este o răceală.
• Furnizați servicii inutile. Este posibil să primiți un EKG în cabinetul medicului, chiar dacă nu aveți nevoie de unul. Aceste servicii sunt întotdeauna suplimentare efectuate în cabinetul medicului respectiv, pur și simplu pentru posibilitatea de a factura pentru ceva în plus și nu pentru că ați avut nevoie de serviciu.
• Factură pentru servicii care nu sunt facturabile în mod obișnuit în asigurări și pot fi redenumite astfel încât să poată fi facturate. De exemplu, o „operație la nas” de chirurgie plastică care nu este acoperită de asigurare poate fi numită sept deviat, care este o procedură facturabilă.
• „Deconectați” un serviciu. Pentru procedurile care necesită mai mulți pași și pot fi facturate la o singură sumă, un furnizor le poate factura în mod individual, astfel încât să aducă o rambursare mai mare.
• Facturați pacienții mai mult decât copagii pentru servicii. Aceasta se numește „facturare sold”. La fel cum fraudulosul facturează un pacient suplimentar atunci când serviciile au fost deja rambursate.
• Acceptați taxele de recomandare de la alți furnizori.

De fapt, frauda în domeniul sănătății poate fi periculoasă atât pentru sănătatea pacienților, cât și pentru portofelele acestora. Dincolo de faptul că ne ia atât de mulți bani din buzunare, în special fraude Medicare și Medicaid care ne epuizează rezervele fiscale, aceste activități frauduloase sunt înregistrate în dosarele noastre medicale. În cele din urmă, aceste denaturări pot duce la un tratament greșit, erori în evidența Biroului nostru de informații medicale și chiar furt de identitate medicală.

Ce pot face pacienții

Pacienții înțelepți știu să-și revizuiască dosarele medicale pentru a detecta erori, inclusiv estimările de asigurare ale beneficiilor și să facă corecții la orice erori pe care le găsesc.

• Dacă vă examinați înregistrările și găsiți erori care afectează suma plătită furnizorului dvs., atunci raportați discrepanța asigurătorului.
• Dacă plătitorul facturat a fost Medicare, puteți urma sfaturile online accesând: raportați fraude Medicare.
• De asemenea, în cazul în care problema implică o revendicare Medicaid, puteți urmări sfaturile online accesând: raportați frauda Medicaid.

Deoarece frauda în domeniul sănătății este atât de obișnuită și costisitoare, este adesea considerată parte a discuției privind reforma în domeniul sănătății în Statele Unite.