PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Pandemia COVID-19 este în mintea tuturor. În SUA, în special, există o îngrijorare sporită cu privire la modul în care planurile de asigurări de sănătate vor acoperi îngrijirile medicale necesare. Deoarece sistemul american de îngrijire a sănătății este alcătuit dintr-un amestec de diferite planuri de sănătate, nu există un singur răspuns la această întrebare. Dar putem arunca o privire la unele dintre cele mai frecvente tipuri de acoperire pe care le au oamenii și să abordăm regulile care se aplică acestor planuri.
Asigurări de sănătate sponsorizate de angajator
Aproape jumătate dintre americani beneficiază de acoperirea sănătății de la un angajator. Aceste planuri includ atât polițe de grup mic, cât și polițe de grup mare, iar o parte semnificativă dintre aceștia, în special planurile de grupuri mari, sunt autoasigurate. Asta înseamnă că angajatorul își folosește banii pentru a acoperi costurile medicale ale angajaților, spre deosebire de cumpărarea unei acoperiri de la o companie de asigurări de sănătate și înseamnă, de asemenea, că planurile nu sunt supuse reglementărilor de asigurări de stat, ci sunt reglementate de guvernul federal. (...)
Înainte de jumătatea lunii martie 2020, reglementările privind asigurările privind COVID-19 proveneau din state, deci erau aplicabile numai planurilor cu asigurare completă (planuri în care o companie de asigurări, spre deosebire de un angajator, acoperă costul daunelor membrilor ). Dar, pe 17 martie, Legea pentru răspunsul la coronavirus pentru familii (H.R.6201) a fost adoptată de guvernul federal. Legislația acoperă o gamă largă de dispoziții, inclusiv câteva cerințe de bază pentru planurile de asigurări de sănătate în timpul stării de urgență COVID-19. Deoarece este o lege federală, aceasta se aplică planurilor de auto-asigurare, precum și planurilor de asigurare completă, și se aplică, de asemenea, în mod specific planurilor de sănătate care sunt prevăzute în conformitate cu Actul de îngrijire accesibilă (ACA).
Ce face H.R.6201?
Testarea este complet acoperită - cu avertismente
Legea H.R.6201 necesită planuri de sănătate pentru a acoperi în totalitate testarea COVID-19 fără nicio deductibilă, copagă sau coasigurare. Aceasta include serviciile de laborator pentru test, precum și taxele percepute de cabinetul medicului, clinica de îngrijire urgentă sau camera de urgență în care pacientul este testat. De asemenea, legea interzice planurilor de sănătate să solicite autorizație prealabilă pentru testarea COVID-19.
Dar este demn de remarcat faptul că testarea nu este neapărat ușor de obținut sau chiar recomandată de experți, chiar dacă compania dvs. de asigurări de sănătate o va acoperi complet fără autorizație prealabilă. Și unii asigurători de sănătate vor acoperi testarea COVID-19 numai dacă este comandată de către un medic și considerat necesar din punct de vedere medical - spre deosebire de testarea de rutină pentru persoanele asimptomatice.
Deși planul dvs. de asigurări de sănătate va acoperi aproape sigur testarea COVID-19, este posibil să descoperiți că un test nu vă este disponibil.
Tratamentul este acoperit parțial sau complet, în funcție de planul dvs.
Dacă aveți COVID-19 și aveți nevoie de tratament medical, o va acoperi asigurarea dumneavoastră de sănătate? În majoritatea cazurilor, răspunsul este da. Dar este important să înțelegem că „acoperi” nu înseamnă „acoperi întregul cost”. Aproape toate planurile de asigurări de sănătate includ partajarea costurilor sub formă de deductibile, copagamente și coasigurări, iar legislația federală pentru a aborda pandemia de coronavirus nu impune asigurătorilor de sănătate să renunțe la partajarea costurilor pentru tratamentul COVID-19 (Legea eroilor, HR6800, ar necesita acest lucru; a adoptat Camera în mai 2020, dar nu a avansat în Senat).
Cu toate acestea, numeroși asigurători naționali, regionali și locali renunță în mod voluntar la repartizarea costurilor pentru tratamentul COVID-19, ceea ce înseamnă că pacienții nu trebuie să plătească copayele, deductibilele și coasigurările pe care ar trebui să le plătească dacă ar avea nevoie de tratament pentru o boală diferită. Unii asigurători renunță la repartizarea costurilor doar pentru o perioadă scurtă de timp (de exemplu, numai pentru tratamentele care au avut loc înainte de 1 iunie 2020), în timp ce alții și-au extins scutirea de repartizare a costurilor până în toamnă sau până la sfârșitul anului. (...)
Cu toate acestea, este important să ne amintim că majoritatea persoanelor cu acoperire de sănătate sponsorizată de angajator fac parte din planuri de autoasigurare. Majoritatea acestor planuri contractează cu o companie privată de asigurări de sănătate pentru administrarea planului, dar daunele sunt plătite cu angajatorul bani (nu banii asigurătorului). Dacă planul angajatorului dvs. auto-asigurat este administrat de un asigurător care a acceptat să renunțe la partajarea costurilor pentru tratamentul COVID-19, acest lucru se aplică acoperirii dvs. numai dacă angajatorul dumneavoastră optează. Acest lucru poate fi confuz, mai ales pentru că persoanele cu auto-asigurat de multe ori asigurările de sănătate nu își dau seama că planul este autoasigurat, iar cartea de identitate a asigurării poartă numele unui asigurător cunoscut (care servește doar ca administrator al planului). Dacă aveți dubii, contactați numărul serviciului de asistență pentru clienți de pe cardul de asigurare și întrebați-i cum sunt acoperite costurile COVID-19 de planul dvs.
Actul de îngrijire accesibilă și COVID-19
Cea mai mare parte a tratamentului de care oamenii au nevoie pentru COVID-19 se încadrează în categoriile generale ale beneficiilor esențiale pentru sănătate ale Actului de îngrijire accesibilă, care trebuie să fie acoperite de toate planurile de sănătate individuale nebunicate, nebunicate și de grupuri mici. Dar fiecare stat își definește propriile cerințe specifice pentru beneficiile esențiale pentru sănătate, deci ar putea exista unele tipuri de tratament care nu sunt acoperite, în funcție de locul în care locuiți.
Nu sunt necesare planuri de sănătate de grup mare pentru a acoperi beneficiile esențiale pentru sănătate. „Grup mare” înseamnă 50 sau mai mulți angajați în majoritatea statelor, dar 100 sau mai mulți angajați în California, Colorado, New York și Vermont. Pentru a respecta mandatul angajatorului ACA, planurile grupurilor mari trebuie să ofere „substanțiale” acoperire "pentru servicii de îngrijire internă și servicii medicale și, prin urmare, vor tinde să acopere majoritatea îngrijirilor de care oamenii au nevoie pentru COVID-19. Din nou, rețineți că" acoperire "nu înseamnă că plătesc pentru toate - va trebui totuși să vă îndepliniți deductibilul, să plătiți copagări și să plătiți coasigurarea în conformitate cu condițiile planului dvs. (din nou, mulți asigurători renunță la aceste costuri pentru o parte sau pentru 2020, dar acest lucru nu se aplică neapărat dacă planul dvs. este autoasigurat).
Dar aproximativ 4% dintre angajatorii cu peste 200 de angajați (și 5% dintre angajatorii cu peste 5.000 de angajați) aleg să ofere planuri mai mici, în ciuda faptului că se confruntă cu o posibilă penalizare pentru acest lucru. aceste insuficiente planuri „mini-med”, dar unii angajatori au continuat să le ofere, în special lucrătorilor cu salarii mai mici din industriile cu cifră de afaceri mare. Aceste planuri pot avea restricții de beneficii ridicol de scăzute, cum ar fi un plafon de 10.000 USD pentru cererile totale, acoperirea numai pentru vizitele la birou, fără beneficii de prescripție medicală, etc.
Din păcate, deși aceste planuri slabe sunt considerate o acoperire esențială minimă (pur și simplu pentru că sunt oferite de un angajator), ele nu ar fi prea folositoare în ceea ce privește asigurarea efectivă a acoperirii pentru COVID-19 (sau orice altă afecțiune gravă de sănătate). Dacă angajatorul dvs. oferă unul dintre aceste planuri, îl puteți refuza și vă puteți înscrie într-un plan prin bursa de asigurări de sănătate din statul dvs. Și întrucât aceste planuri nu oferă valoare minimă, ați putea fi eligibil și pentru o subvenție premium la bursă dacă sunteți eligibil pe baza venitului gospodăriei.
Înscrierea deschisă pentru planurile de sănătate 2020 s-a încheiat, dar majoritatea statelor care își desfășoară propriile schimburi au deschis perioade speciale de înscriere din cauza pandemiei COVID-19 (majoritatea dintre acestea s-au încheiat, deși câteva sunt încă în curs de desfășurare din iunie 2020) Și persoanele care experimentează diferite evenimente de calificare se pot înscrie la acoperirea conformă cu ACA la jumătatea anului. Dacă planul oferit de angajatorul dvs. este un mini-medic și ați evitat să vă înscrieți din cauza acoperirii minime, vă recomandăm să vă înscrieți într-un plan conform cu ACA dacă este disponibilă o oportunitate.
Asigurări de sănătate individuale (non-grup)
Dacă vă achiziționați propria asigurare de sănătate, fie prin bursă, fie prin bursă, aveți o acoperire individuală a pieței. H.R.6201 se aplică tuturor planurilor individuale de piață și numeroase state au emis reguli similare care se aplică și acestor planuri.
Toate planurile medicale majore individuale, inclusiv planurile bunicii și bunicilor, vor acoperi COVID-19testareafără repartizare a costurilor, deși pot impune restricții precum cererea ca un furnizor medical să comande testul. S-ar putea să ajungeți să plătiți deductibilă, copagări și coasigurare dacă ajungeți să aveți nevoietratamentpentru COVID-19, deși mulți asigurători au ales să renunțe la aceste costuri, cel puțin temporar.
Mai multe state au intervenit pentru a solicita planuri de sănătate reglementate de stat pentru a acoperi tratamentul COVID-19, în special vizitele de telesănătate, fără repartizare a costurilor, iar aceste reguli se aplică planurilor medicale majore individuale, precum și planurilor sponsorizate de angajator pe deplin asigurate .
- Noul Mexic solicită planuri de sănătate reglementate de stat (inclusiv planuri sponsorizate complet de angajatori) pentru a acoperi „serviciile medicale” pentru COVID-19, pneumonie și gripă, fără repartizare a costurilor. statele au stabilit să solicite partajarea zero a costurilor pentru testare și, uneori, telesănătate legată de COVID-19.
- Vermont necesită planuri de sănătate reglementate de stat pentru a renunța la partajarea costurilor pentru tratamentul COVID-19.
- Massachusetts cere planuri de asigurare reglementate de stat pentru a acoperi tratamentul COVID-19 fără repartizare a costurilor dacă este primit în cabinetul unui medic, într-o clinică de îngrijire urgentă sau în camera de urgență, deși nu mai solicită asigurătorilor să renunțe la repartizarea costurilor pentru tratamentul internat .
ACA necesită aproape toate planurile de sănătate pentru a limita costurile maxime pentru serviciile acoperite în rețea (această cerință se aplică tuturor planurilor, cu excepția planurilor bunicilor, a planurilor bunicii și a planurilor care nu sunt deloc reglementate de ACA). În 2020, suma maximă din buzunar pentru o singură persoană este de 8.150 USD. Deci, atâta timp cât îngrijirea dumneavoastră este considerată necesară din punct de vedere medical, acoperită de regulile planului dvs., furnizate în rețea și respectați orice reguli de autorizare prealabilă planul dvs., costurile din buzunar nu vor depăși suma respectivă.
Și din nou, mulți asigurători care oferă planuri individuale de piață au optat pentru renunțarea la deductibilitățile, copagările și coasigurarea membrilor pentru tratamentul COVID-19. Așadar, este posibil să nu datorați nimic dacă ajungeți să aveți nevoie de tratament medical pentru COVID-19. Deoarece nu există o cerință federală uniformă, specificul va varia în funcție de locul în care locuiți și de asigurătorul de sănătate pe care îl utilizați.
Cele mai bune 9 programe de terapie online Am încercat, testat și am scris recenzii imparțiale ale celor mai bune programe de terapie online, inclusiv Talkspace, Betterhelp și Regain.Planuri care nu sunt reglementate de ACA, sau neasigurate
Dacă acoperirea dvs. de sănătate nu este reglementată de ACA, acoperirea dvs. pentru testarea și tratamentul COVID-19 nu este probabil să fie reglementată, sau chiar acoperită deloc. Aceste planuri includ:
- Asigurări de sănătate pe termen scurt
- Planuri de despăgubire fixe
- Planuri de boli critice
- Suplimente pentru accidente
- Alte forme de acoperire suplimentară
- Planurile de partajare a asistenței medicale
Multe dintre aceste tipuri de acoperire nu sunt concepute pentru a servi drept singurul dvs. plan de sănătate. Și, deși altele sunt cu siguranță comercializate ca o acoperire autonomă adecvată, au adesea găuri evidente care devin evidente în cazul unei situații medicale grave. Și niciunul dintre aceste planuri nu este considerat o acoperire esențială minimă, ceea ce înseamnă că sunteți considerat din punct de vedere tehnic neasigurat dacă utilizați unul sau mai multe dintre aceste planuri pe cont propriu.
Dacă v-ați achiziționat acoperirea din 2014 și asigurătorul a folosit subscrierea medicală (adică v-a întrebat despre istoricul sănătății dvs. atunci când ați depus cererea), acesta este un semn roșu că planul dvs. nu este reglementat de ACA. Veți dori să verificați cu atenție detaliile politicii pentru a vedea cum sunt acoperite serviciile legate de COVID-19 în cadrul planului, deoarece acestea vor varia foarte mult de la un plan la altul.
Ce poti sa faci
Dacă sunteți îngrijorat de faptul că acoperirea dvs. ar putea să nu fie adecvată, verificați dacă o perioadă specială de înscriere legată de pandemia COVID-19 este disponibilă prin bursa de asigurări de sănătate din statul dvs. (acestea sunt încă disponibile în cinci state și DC începând cu Iunie 2020). Aceste perioade speciale de înscriere permit rezidenților neasigurați să cumpere acoperire (adică, persoanele care au deja acoperire nu pot folosi acest lucru ca o oportunitate de a trece la un alt plan), dar rețineți că dacă planul pe care îl aveți nu este minim esențial acoperire, sunteți considerat tehnic neasigurat și ați fi eligibil pentru a utiliza o perioadă specială de înscriere legată de pandemia COVID-19, dacă una este disponibilă în statul dumneavoastră.
H.R.6201 permite, de asemenea, statelor să își folosească programele Medicaid pentru a acoperi testarea COVID-19 (dar nu tratamentul) pentru rezidenții neasigurați. Și legislația alocă finanțare federală de 1 miliard de dolari pentru rambursarea furnizorilor medicali pentru costul testării COVID-19 pentru pacienții neasigurați. Dar dacă nu sunteți neasigurat și aveți nevoie de îngrijiri medicale extinse pentru COVID-19, cei din afara costurile de buzunar sunt probabil mari. Acesta este motivul pentru care este atât de important să vă înscrieți la acoperire cât mai curând posibil dacă sunteți eligibil pentru o perioadă specială de înscriere (dacă nu sunteți, va trebui să așteptați până la toamnă pentru a vă înscrie pentru un plan pentru 2021 sau înscrieți-vă în planul angajatorului dvs. dacă oferă o opțiune de înscriere deschisă mai devreme; pentru a aborda pandemia COVID-19, IRS permite - dar nu cere - angajatorilor să permită înscrierile de la jumătatea anului, dezinscrierile și modificările planului).
Noul Mexic și-a deschis fondul de risc ridicat administrat de stat către rezidenții neasigurați care suspectează că ar putea avea COVID-19 și nu au altă alternativă pentru acoperirea sănătății. Relativ puține state au încă fonduri operaționale cu risc ridicat, dar acesta este un opțiune pe care o pot urmări dacă o fac.
Statele care fac excepții pentru planurile nereglementate
- Cerințele statului Washington COVID-19 pentru asigurătorii de sănătate se aplică planurilor de sănătate pe termen scurt, astfel încât planurile pe termen scurt din Washington sunt necesare pentru a acoperi testarea COVID-19 fără repartizare a costurilor și nu pot impune cerințe de autorizare prealabilă pentru testarea COVID-19 sau tratament.
- Louisiana cere ca toate planurile de sănătate reglementate de stat, inclusiv planurile de sănătate pe termen scurt, să se abțină de la anularea politicilor în perioada de urgență și solicită asigurătorilor să extindă - fără subscriere medicală - politicile pe termen scurt care sunt în curs de reînnoire (nu toate pe scurt Politicile pe termen sunt eligibile pentru reînnoire, dar cele care trebuie să poată fi reînnoite fără modificări în perioada de urgență COVID-19).
Medicare și Medicaid
Pe măsură ce a devenit clar că COVID-19 devenea o problemă semnificativă în SUA, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) au emis noi îndrumări pentru asigurătorii privați care oferă planuri Medicare Advantage, planuri Partea D și planuri Medicare-Medicaid. Regulamentul contribuie la îmbunătățirea accesului la serviciile de telesănătate, la relaxarea cerințelor de rețea a furnizorilor și a recomandărilor și facilitează obținerea de către beneficiari a unei aprovizionări adecvate cu medicamentele eliberate pe bază de rețetă.
HR6201 a oferit securitate suplimentară pentru milioanele de americani acoperiți de Medicare, Medicaid și CHIP, necesitând aceste programe să acopere testarea COVID-19 fără repartizare a costurilor. Aceste reguli se aplică planurilor private de îngrijire administrate Medicare Advantage și Medicaid, precum precum și programele tradiționale de taxă pentru servicii care sunt conduse de guvernele de stat și federale.
Dar, așa cum este cazul cu alte tipuri de acoperire a sănătății, costurile din buzunar pentru tratamentul COVID-19 (spre deosebire de doar testarea) vor varia în funcție de planul pe care îl aveți. Mulți asigurători Medicare Advantage renunță la orice partajare a costurilor legate de tratamentul COVID-19, cel puțin temporar. Și mulți beneficiari originali Medicare au acoperire suplimentară - de la Medicaid, un plan Medigap sau un plan sponsorizat de angajator - care va plăti o parte sau toate costurile lor din buzunar.
Un Cuvânt de la Verywell
Pandemia COVID-19 este un teritoriu neexplorat pentru toată lumea, inclusiv asigurătorii de sănătate, furnizorii de servicii medicale și agențiile de stat și federale care supraveghează sistemul nostru de îngrijire a sănătății. Și situația evoluează rapid, noile reglementări și legislație fiind emise de state și guvernul federal. Dacă nu aveți acoperire de asigurări de sănătate, asigurați-vă că înțelegeți dacă ați putea fi eligibil pentru o perioadă specială de înscriere în care vă puteți înscrie pentru un plan auto-cumpărat sau vă puteți înscrie într-un plan oferit de angajatorul dumneavoastră.
Dacă aveți o asigurare de sănătate, asigurați-vă că înțelegeți cum funcționează: Care sunt sumele din buzunar? Asigurătorul renunță la deductibile, copagări și coasigurări pentru tratamentul COVID-19? Cum funcționează autorizarea prealabilă? Ce servicii de telesănătate sunt disponibile? Ce medici și spitale fac parte din rețea? Acestea sunt toate lucrurile pe care veți dori să le înțelegeți în timp ce sunteți sănătos, spre deosebire de încercarea de a vă da seama în timp ce navigați, de asemenea, într-o frică de sănătate.
