Am auzit de curând o descurajare de la un începător frustrat în asigurările de sănătate. El a spus că a plătit deja mai mult decât suma anuală deductibilă pentru asigurările de sănătate în primele lunare anul acesta, dar asigurarea sa de sănătate încă nu plătea pentru vizitele la cabinetul medicului său. Când și-a sunat planul de sănătate pentru a afla de ce nu plăteau, i s-a spus că nu a ajuns încă la deductibilă.
El a crezut că plățile primelor pe care le făcea în fiecare lună ar trebui să fie creditate în deducerea sa anuală. Din păcate, asigurările de sănătate nu funcționează așa; primele nu se iau în calcul la deductibilă.
Ivary / Getty ImagesDacă primele nu sunt luate în considerare pentru deductibilitatea dvs., atunci pentru ce sunt acestea?
Primele de asigurare de sănătate reprezintă costul poliței de asigurare de sănătate. Este ceea ce plătiți companiei de asigurări de sănătate în schimbul acordului asigurătorului de a suporta o parte din riscul financiar al costurilor de îngrijire a sănătății în luna respectivă.
Dar, chiar și atunci când plătiți primele de asigurări de sănătate, asigurarea de sănătate nu plătește 100% din costul asistenței medicale. Împărțiți costul cheltuielilor de îngrijire a sănătății cu asigurătorul atunci când plătiți deductibile, coplăți și coasigurări, cunoscute împreună ca cheltuieli de partajare a costurilor. Compania dvs. de asigurări de sănătate vă plătește restul costurilor de îngrijire a sănătății, atâta timp cât ați respectat regulile de îngrijire administrată ale planului de sănătate (de exemplu, autorizarea prealabilă, folosirea furnizorilor de servicii medicale din rețea etc.).
Partajarea costurilor permite companiilor de asigurări de sănătate să vândă polițe de asigurări de sănătate cu prime mai accesibile pentru că:
- Dacă aveți o „piele în joc”, veți evita îngrijirea de care nu aveți nevoie. De exemplu, nu veți merge la medic pentru fiecare lucru mic dacă trebuie să plătiți o coplată de 50 USD de fiecare dată când îl consultați. În schimb, vei merge doar atunci când ai nevoie cu adevărat.
- Riscul financiar cu care se confruntă asigurătorul este redus cu suma partajării costurilor pe care trebuie să o plătiți. Fiecare dolar pe care îl plătiți pentru deductibilă, coplată și coasigurare atunci când primiți asistență medicală este cu un dolar mai puțin pe care compania dvs. de asigurări de sănătate trebuie să îl plătească.
Fără partajarea costurilor, cum ar fi deductibile, primele de asigurări de sănătate ar fi chiar mai mari decât sunt acum.
Care este riscul dvs. financiar? Ce vei datora?
Când sunteți asigurat, descrierea partajării costurilor în Rezumatul beneficiilor și acoperirii poliței de asigurări de sănătate indică cât din costurile dvs. medicaleplătițisi cat de multcompania dvs. de asigurări de sănătate plătește. Ar trebui să se precizeze în mod clar cât este deductibilul dvs., cât sunt copagările dvs. și cât este coasigurarea dvs. (coasigurarea va fi declarată ca procent din creanțe, deci suma în dolari va varia în funcție de cât de mare este creanța).
În plus, limita din buzunar a planului dvs. de sănătate ar trebui să fie specificată în mod clar în politica dvs. sau în Rezumatul beneficiilor și acoperirii. În 2020, limita din buzunar nu poate depăși 8.150 USD pentru o singură persoană sau 16.300 USD pentru o familie, cu excepția cazului în care aveți un plan de sănătate bunică sau bunicică (rețineți că limita federală se aplică numai tratamentului în rețea pentru beneficii esențiale pentru sănătate). Aceste limite superioare ale costurilor din buzunar cresc în general de la un an la altul; pentru 2021, limitele maxime admise din buzunar vor fi de 8.550 USD pentru o persoană și de 17.100 USD pentru o familie. Multe planuri sunt disponibile cu limite de buzunar sub aceste maxime superioare, dar nu pot depăși limitele federale.
Limita din buzunar vă protejează de pierderile financiare nelimitate în caz de cheltuieli medicale foarte mari. După ce ați plătit suficient în deductibile, copagări și coasigurări pentru a fi atins maximul din buzunar pentru anul respectiv, planul dvs. de sănătate începe să acopere 100% din costul rețelei dvs., îngrijire medicală necesară pentru restul al anului. În acel an nu mai trebuie să plătiți partajarea costurilor.Cu toate acestea, trebuie să vă plătiți în continuare primele lunare, în caz contrar polița de asigurări de sănătate va fi anulată.
Deci, ce este cel mai puțin pe care ai putea să-l datorezi și ce este cel mai mult pe care ai putea să-l datorezi? Ai datora cel mai puțin dacă nu ai avea nevoie de asistență medicală pe tot parcursul anului. În acest caz, nu ați avea cheltuieli de partajare a costurilor. Tot ce ai datora este primele lunare. Luați costul primului lunar și înmulțiți-l cu 12 luni pentru a găsi cheltuielile anuale totale pentru asigurarea de sănătate.
Ai datora cel mai mult dacă ai cheltuieli de îngrijire a sănătății foarte mari, deoarece fie ai nevoie de îngrijire frecvent, fie ai avut un episod de îngrijire foarte scump, cum ar fi necesitatea unei intervenții chirurgicale. În acest caz, cel mai mult pe care îl veți datora în partajarea costurilor este maximul din buzunar al politicii dvs. Adăugați maximul din buzunar la costul primelor pentru anul respectiv și aceasta ar trebui să definească limita superioară a ceea ce ați putea datora pentru cheltuielile de îngrijire a sănătății acoperite în acel an.
Atenție, totuși. Nu toate cheltuielile medicale sunt acoperite. De exemplu, unele tipuri de asigurări de sănătate nu vor plăti pentru îngrijire decât dacă o primiți de la un furnizor medical din rețea (și dacă planul dvs. de sănătate acoperă îngrijirea în afara rețelei, veți avea o deductibilă mai mare și expunerea buzunarului pentru serviciile din afara rețelei). Majoritatea asigurătorilor de sănătate nu vor plăti pentru servicii care nu sunt necesare din punct de vedere medical. Unele planuri de sănătate nu vor plăti pentru anumite tipuri de îngrijire decât dacă ați obținut autorizația prealabilă pentru aceasta.
Cine plătește prima pentru polița dvs. de asigurări de sănătate?
Prima este costul achiziționării asigurării, indiferent dacă utilizați sau nu planul. Dar, în majoritatea cazurilor, persoanele asigurate de poliță nu trebuie să plătească singure primele integrale. Aproximativ jumătate dintre americani își asigură asigurarea de sănătate printr-un plan sponsorizat de un loc de muncă, fie ca angajat, fie ca soț sau dependent al unui angajat.
Potrivit unui sondaj privind beneficiile angajatorilor din cadrul Fundației Familiei Kaiser din 2019, angajatorii plătesc în medie aproape 71% din totalul primelor familiale pentru angajații care au asigurări de sănătate sponsorizate de un loc de muncă. Desigur, se poate argumenta că contribuțiile la primele angajatorului sunt pur și simplu o parte al compensației angajatului, ceea ce este adevărat. Dar economiștii se îndoiesc că angajații ar primi pur și simplu toți acești bani în salarii suplimentare dacă ar fi eliminată asigurarea de sănătate sponsorizată de angajator, deoarece asigurarea de sănătate este o parte cu avantaje fiscale a pachetului de compensare a angajatorului.
Printre persoanele care își cumpără propria asigurare de sănătate pe piața individuală, planurile sunt disponibile prin bursele ACA și off-exchange. Dintre persoanele care cumpără acoperire prin intermediul bursei, 87% au primit credite fiscale (subvenții) în 2019 pentru a compensa o parte din primele lor. În toate statele, prima medie de pre-subvenționare a fost de 593 USD / lună în 2019. Dar pentru 87% dintre cei înscriși care primeau subvenții pentru prima, valoarea medie a subvenției a fost de 514 USD / lună, lăsându-i pe cei înscriși cu o primă medie după subvenție de doar 79 USD / lună.
Dar oamenii care își cumpără propria acoperire în afara bursei plătesc ei înșiși primele totale, la fel ca și persoanele care cumpără acoperire prin intermediul bursei, dar al căror venit este peste 400% din nivelul sărăciei. [Pentru referință, cifrele nivelului sărăciei din 2019 sunt utilizate pentru a determina eligibilitatea subvenției pentru acoperirea 2020, astfel încât plafonul de venit pentru subvenții în 2020 este de 103.000 USD pentru o familie de patru persoane. Pentru o familie de patru persoane care cumpără acoperire în schimbul pentru 2021, limita de venituri pentru eligibilitatea subvenției va fi de 104.800 USD.]
