Înțelegerea excluderilor de asigurări de sănătate și acoperire credibilă

Mulți americani au probleme legate de sănătate pe care companiile de asigurări le pot defini drept condiții preexistente. O afecțiune preexistentă este o problemă de sănătate care existăinainte desolicitați o poliță de asigurare de sănătate sau vă înscrieți într-un nou plan de sănătate.

La sfârșitul zilei, companiile de asigurări private și planurile de sănătate sunt afaceri care se concentrează pe linia lor financiară. Prin urmare, este în interesul lor să excludem persoanele cu condiții preexistente, să impunem o perioadă de așteptare înainte de începerea acoperirii sau să percepem prime mai mari și cheltuieli din buzunar pentru a acoperi persoanele cu condiții preexistente, deoarece aceste persoane vor costa probabil asigurătorul mai mult în cheltuieli cu daunele.

Însă astfel de dispoziții sunt nepopulare și îngreunează obținerea acoperirii medicale de către oameni, motiv pentru care diferite reglementări de stat și federale au reglementat această problemă pe majoritatea piețelor asigurărilor.

O afecțiune preexistentă poate fi ceva la fel de frecvent ca hipertensiunea arterială sau alergiile, sau la fel de gravă precum cancerul, diabetul de tip 2 sau astmul - probleme cronice de sănătate care afectează o mare parte a populației.

Înainte de 2014, în majoritatea statelor, un plan individual de sănătate pe piață (de tipul pe care îl cumpărați dvs., spre deosebire de obținerea de la un angajator) ar putea refuza acoperirea pentru orice legătură cu starea dvs. preexistentă, vă va percepe prime mai mari în funcție de istoricul medical. , sau chiar respinge complet cererea dvs.

Dacă v-ați înscrie la un plan al angajatorului, ați fi confruntat cu posibile perioade de așteptare pentru acoperirea condițiilor preexistente dacă nu ați menținut o acoperire continuă înainte de înscrierea în noul plan.

Actul de îngrijire accesibilă și condițiile preexistente

Una dintre caracteristicile Legii privind protecția pacienților și îngrijirea la prețuri accesibile, semnată în lege în martie 2010, a fost eliminarea cerințelor de condiții preexistente impuse de planurile de sănătate.

Începând cu septembrie 2010, copiilor cu vârsta sub 19 ani cu afecțiuni preexistente nu li s-a putut refuza accesul la planul de sănătate al părinților, iar companiilor de asigurări nu li s-a mai permis să excludă afecțiunile preexistente din acoperirea sănătății unui copil.

Începând din ianuarie 2014, toate noile planuri majore de sănătate medicală (inclusiv cele vândute în bursă, precum și planurile vândute în afara bursei) au trebuit să fie garantate, ceea ce înseamnă că condițiile preexistente nu mai pot fi luate în considerare atunci când un solicitantul se înscrie.

Primele pot varia numai în funcție de vârstă, cod poștal, consum de tutun și dimensiunea familiei. Deci, o persoană aflată în mijlocul tratamentului pentru cancer va plăti aceeași primă ca vecinul de aceeași vârstă, care este perfect sănătos, iar tratamentele pentru cancer vor fi acoperite de noul plan de sănătate.

Mai târziu în acest articol, vom arunca o privire asupra extinderii planurilor care nu sunt acoperire medicală majoră (și care continuă să excludă condițiile preexistente) în cadrul Administrației Trump. Dar mai întâi, să aruncăm o privire asupra modului în care au fost tratate condițiile preexistente înainte ca reformele ACA să intre în vigoare:

Excluderea condiției preexistente pre-ACA

Pre-ACA, o afecțiune preexistentă ar putea afecta acoperirea asigurărilor dvs. de sănătate. Dacă aplicați pentru asigurare pe piața individuală, unele companii de asigurări de sănătate v-ar accepta condiționat, oferind o perioadă de excludere a afecțiunii preexistente sau o excluderea cu condiția preexistentă.

Deși planul de sănătate v-a acceptat și vă plătiți primele lunare, nu ați fi avut acoperire pentru niciun fel de îngrijire sau servicii legate de starea dumneavoastră preexistentă.

În funcție de poliță și de reglementările de asigurare ale statului dvs., această perioadă de excludere ar putea varia de la șase luni la o excludere permanentă.

Planuri de piață individuale: De exemplu, Lori a fost un scriitor independent de 48 de ani, obținând acoperire medicală pe piața individuală pre-ACA. Are tensiune arterială crescută, care a fost bine controlată cu două medicamente. Ea a decis să-și cumpere propria asigurare de sănătate care să includă acoperirea medicamentelor.

Singurul plan de sănătate accesibil pe care l-a putut găsi a avut o perioadă de excludere de 12 luni pentru hipertensiunea arterială. În primele 12 luni ale politicii sale, toate revendicările sale (inclusiv vizitele medicului și medicamentele) legate de hipertensiunea arterială au fost respinse. Cu toate acestea, în primul an de acoperire, ea a primit, de asemenea, gripa și o infecție a tractului urinar, ambele fiind complet acoperite, deoarece nu erau condiții preexistente.

Deși au fost utilizate perioade temporare de excludere a afecțiunilor preexistente, era de asemenea obișnuit să se vadă excluderi permanente de afecțiuni preexistente pe piața individuală a asigurărilor de sănătate. În baza acestor excluderi, condiția preexistentă nu ar fi niciodată acoperită de plan.

O persoană care și-a rupt un braț într-un accident de snowboarding în adolescență și a ajuns cu o tijă de titan în braț ar fi putut să i se ofere un plan pe piața individuală mai târziu, dar cu o excludere permanentă a oricărui lucru legat de „fixarea internă” (adică, tija și orice echipament suplimentar) în brațul său.

Până la adoptarea ACA, excluderile de condiții preexistente deveneau din ce în ce mai puțin frecvente, iar creșterea ratei de subscriere își lua locul mai frecvent. Deci, în exemplul Lori, de mai sus, o companie de asigurări de sănătate ar fi putut fi de acord să acopere Lori în totalitate (inclusiv hipertensiunea ei), dar cu o primă care a fost cu 25 la sută sau 50 la sută mai mare decât rata standard pentru cineva de vârsta ei.

Deoarece ACA a fost implementat, condițiile preexistente nu mai sunt un factor în stabilirea prețurilor sau eligibilității, iar cererile de asigurare nu mai întreabă despre istoricul medical atunci când oamenii se înscriu.

Planuri sponsorizate de angajator: Dacă ați primit asigurări la locul de muncă, în funcție de angajatorul dvs. și de planurile de sănătate oferite, este posibil să fi avut o perioadă de excludere preexistentă. Cu toate acestea, perioada de excludere a fost limitată la 12 luni (18 luni dacă v-ați înscris târziu la planul de sănătate) și s-a aplicat numai condițiilor de sănătate pentru care ați solicitat tratament în cele 6 luni anterioare înscrierii în planul de sănătate (aceste protecții sporite în cadrul angajatorului) -planurile de sănătate sponsorizate s-au datorat HIPAA, discutate mai jos).

De exemplu, Mike, în vârstă de 34 de ani, a obținut un nou loc de muncă după ce a fost șomer și neasigurat aproape un an. Noua sa companie a permis angajaților să participe la planul său de sănătate la sfârșitul primei perioade de plată. Mike a avut astm ușor și a suferit o leziune la genunchi jucând baschet când avea 20 de ani.

În cele șase luni anterioare timpului în care s-a înscris la planul de sănătate al angajatorului său, nu a avut vizite medicale și nu a luat niciun medicament. Prin urmare, nu a fost supus niciunei perioade de excludere pentru condițiile sale preexistente.

La scurt timp după ce a început să lucreze, astmul său s-a înrăutățit, dar a fost complet acoperit de toate îngrijirile legate de astm, deoarece nu a fost considerat o afecțiune preexistentă, deoarece nu a primit tratament pentru aceasta în cele șase luni anterioare înscrierii în planul angajatorului său.

Acum, după ce ACA a fost implementat, nu mai contează dacă Mike a avut acoperire înainte de a se alătura planului noului său angajator sau dacă a solicitat tratament pentru orice afecțiuni medicale în lunile anterioare aderării la plan - condițiile sale preexistente sunt acoperite în ambele sensuri .

HIPAA și acoperire credibilă

În 1996, Congresul a adoptat Legea privind portabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate (HIPAA), o lege care oferă o protecție semnificativă pentru dvs. și membrii familiei dvs., în special atunci când vă înscrieți într-un plan oferit de un angajator. Aceste protecții includ:

• Limite privind utilizarea excluderilor de condiții preexistente în planurile de sănătate sponsorizate de angajator.
• Împiedică planurile de sănătate sponsorizate de angajator să vă discrimineze refuzându-vă acoperirea sau taxându-vă mai mult pentru acoperirea pe baza problemelor de sănătate ale dvs. sau ale unui membru al familiei.
• De obicei, garantează că, dacă achiziționați asigurări de sănătate, vă puteți reînnoi acoperirea, indiferent de condițiile de sănătate din familia dumneavoastră.

Deși HIPAA nu se aplică în toate situațiile, legea a facilitat trecerea de la un plan de sănătate sponsorizat de un angajator la altul, indiferent de condițiile preexistente.

Și, deși protecțiile HIPAA nu s-au extins la acoperirea pieței individuale private, unele state au adoptat reglementări care permiteau persoanelor eligibile HIPAA să achiziționeze o acoperire de emisie garantată pe piața individuală (eligibilă HIPAA înseamnă că persoana a avut cel puțin 18 luni de acoperire credibilă fără un decalaj de peste 63 de zile, iar cea mai recentă acoperire credibilă a fost în cadrul unui plan sponsorizat de angajator, un plan guvernamental sau un plan bisericesc; de asemenea, individul trebuie să fi epuizat COBRA dacă a fost disponibil și nu poate fi eligibil pentru Medicare sau Medicaid).

Dar în majoritatea statelor, înainte de 2014, dacă persoanele eligibile pentru HIPAA aveau nevoie să își cumpere propria asigurare de sănătate și aveau condiții preexistente, singura lor opțiune garantată a fost fondul de risc ridicat administrat de stat.

Deși administrația Trump și republicanii din Congres au încercat (fără succes) să abroge și să înlocuiască ACA în 2017, abrogarea ACA nu ar fi afectat HIPAA, care precedă ACA cu aproape două decenii.

Acoperire credibilă

O caracteristică importantă a HIPAA este cunoscută sub numele de acoperire credibilă. Acoperirea credibilă este asigurarea de sănătate pe care ați avut-o înainte de a vă înscrie în noul plan de sănătate, atâta timp cât nu a fost întreruptă de o perioadă de 63 sau mai multe zile.

Perioada de timp pe care ați avut-o acoperire de asigurare de sănătate „credibilă” ar putea fi utilizată pentru a compensa o perioadă de excludere a afecțiunilor preexistente în noul plan de sănătate sponsorizat de angajator înainte ca ACA să elimine perioadele de excludere a afecțiunilor preexistente.

Concluzia: Dacă ați avut cel puțin 18 luni de acoperire medicală la locul de muncă anterior și v-ați înscris la noul dvs. plan de sănătate sponsorizat de angajator fără o pauză de 63 de zile sau mai mult, noul dvs. plan de sănătate nu v-ar putea supune unei pre- Această protecție a consumatorului era deja în vigoare înainte de ACA și eforturile de abrogare și înlocuire a ACA (în 2017, dar și potențiale eforturi viitoare) nu ar avea impact asupra acestei prevederi, deoarece face parte din HIPAA, mai degrabă decât ACA. .

De exemplu, Greg a decis să schimbe locul de muncă pentru oportunități mai bune de promovare. A lucrat cu un recrutor și și-a găsit un nou loc de muncă, pe care l-a început la două săptămâni după ce și-a dat demisia din funcția sa anterioară. Noul său loc de muncă a oferit asigurări de sănătate similare, disponibile după prima lună de muncă și s-a înscris într-un plan familial. Deși Greg avea o stare bună de sănătate, soția sa avea diabet de tip 2, iar unul dintre copiii săi avea astm.

Greg lucrase pentru compania sa anterioară timp de 2 ani, timp în care familia sa era acoperită de planul angajatorului respectiv. Nu a avut nicio acoperire în timpul celor două săptămâni în care a fost între locuri de muncă și pentru prima lună a noului său loc de muncă, dar durata neasigurată a fost mai mică de 63 de zile. Deci, în ciuda condițiilor de sănătate preexistente în familia sa, planul de sănătate al lui Greg nu a fost capabil să impună o perioadă de excludere a condițiilor preexistente.

Acum că ACA a fost pusă în aplicare, angajatorul lui Greg nu poate impune o condiție preexistentă perioade de așteptare pentru niciun nou înscris, indiferent de istoricul medical sau istoricul asigurărilor de sănătate. Dar chiar și fără ACA, familia lui Greg ar fi fost protejată de excluderi de condiții preexistente și perioade de așteptare, datorită HIPAA.

Condiții preexistente și administrația Trump

În 2016, fostul președinte Trump a militat pentru o promisiune de abrogare și înlocuire a ACA. El a preluat mandatul cu o majoritate republicană atât în ​​Cameră, cât și în Senat, iar parlamentarii republicani au presat abrogarea ACA pe tot parcursul mandatului administrației Obama.

Dar odată ce realitatea abrogării a fost la îndemână, liderii republicani din Congres nu au putut obține suficient sprijin pentru a adopta vreuna dintre proiectele de lege de abrogare ACA care au fost luate în considerare în 2017. Camera a adoptat Legea americană privind îngrijirea sănătății pentru a abroga porțiuni din ACA, dar mai multe versiuni ale proiectului de lege nu au reușit să fie adoptate în Senat, astfel încât măsura nu a fost niciodată adoptată.

ACA nu a fost abrogat: începând cu 2021, singura prevedere a ACA care a fost abrogată a fost sancțiunea individuală a mandatului, cu abrogare în vigoare începând cu 2019. Persoanele care nu au fost asigurate în 2018 sunt încă supuse unei penalizare, dar cei care nu au fost asigurați în 2019 și nu vor primi o penalizare, cu excepția cazului în care statul lor pune în aplicare una. (Massachusetts avea deja un mandat individual înainte de ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, California și Vermont au toate mandate individuale începând cu 2020.)

Unele dintre taxele ACA (taxa pentru dispozitivele medicale, taxa Cadillac și taxa pentru asigurările de sănătate) au fost abrogate de Congres în 2019, cu abrogări în vigoare în 2020 și 2021.

Și toate protecțiile consumatorilor ACA, inclusiv prevederile referitoare la condițiile preexistente, sunt intacte începând cu 2018. De fapt, strigau strigătele legate de îngrijorările legate de condițiile preexistente care au condamnat eforturile de abrogare ale ACA în 2017, cu milioane de oameni care iau legătura cu parlamentarii și își exprimă îngrijorarea că slăbirea sau abrogarea ACA ne-ar întoarce la zilele excluderilor de condiții preexistente și la întrebările intruzive privind istoricul medical privind cererile de asigurări de sănătate.

Planurile care exclud condițiile preexistente devin din ce în ce mai răspândite datorită noilor reglementări federale. Deocamdată, ACA este intactă și eforturile legislative majore de abrogare și înlocuire au fost într-o mare măsură suspendate. Acest lucru va rămâne probabil cel puțin în următorii câțiva ani, de când democrații au câștigat din nou controlul Camerei Reprezentanților la alegerile din 2020.

Administrația Trump a implementat noi reglementări care au făcut mai accesibilă acoperirea de sănătate care nu este conformă cu ACA. Aceasta include planuri de sănătate asociate pentru întreprinderile mici și proprietari unici și planuri de sănătate pe termen scurt pentru persoane fizice.

Planuri de sănătate de asociere: cu acces extins la planurile de sănătate de asociere, propuse de Administrația Trump la începutul anului 2018 și finalizate în iunie 2018, grupurile mici și persoanele care desfășoară activități independente pot obține acoperire în conformitate cu regulile grupurilor mari, care sunt mult mai relaxate decât un grup mic și reguli individuale de piață în ceea ce privește respectarea ACA.

În ceea ce privește condițiile preexistente, planurile de grup mare nu trebuie să includă acoperirea tuturor beneficiilor esențiale ale sănătății ACA, iar asigurătorii de grupuri mari pot baza primele pe istoricul medical al grupului, ceea ce nu este permis pe piețele individuale sau de grup mic. .

Planuri de sănătate pe termen scurt: în plus, noile reglementări pentru planurile de sănătate pe termen scurt, care au fost finalizate în august 2018 și au intrat în vigoare în octombrie 2018, permit asigurătorilor să ofere planuri „pe termen scurt” cu termene inițiale de până la 364 de zile , și durata totală, inclusiv reînnoirile, de până la trei ani.

Statele pot impune în continuare reglementări mai stricte și aproximativ jumătate dintre state o fac (puteți face clic pe un stat de pe această hartă pentru a vedea cum sunt reglementate planurile de sănătate pe termen scurt în interiorul statului). Dar în statele care nu au propriile reglementări, planurile pe termen scurt pot fi considerate ca o alternativă la asigurările medicale majore - deși o alternativă care oferă o acoperire mult mai puțin robustă, dar la un preț mai mic.

Definiția până la 364 de zile a fost deja utilizată la nivel federal înainte de 2017, dar administrația Obama a modificat definiția astfel încât planurile pe termen scurt să nu poată avea durate mai mari de trei luni (regula Obama Admin a fost finalizată în 2016, dar nu a intrat în vigoare decât în ​​2017). Dar noua regulă care permite planurilor pe termen scurt să aibă durate totale de până la trei ani a fost nouă sub administrația Trump.

Acest lucru este important, deoarece planurile pe termen scurt au fost întotdeauna exceptate de la regulile ACA. Ele pot și bazează eligibilitatea pe istoricul medical și au tendința de a avea excluderi generale pentru orice legătură cu o afecțiune preexistentă.

A permite oamenilor să păstreze aceste planuri timp de până la trei ani (în statele în care asigurătorii oferă această opțiune) înseamnă că mai multe persoane vor avea acoperire în cadrul planurilor care nu acoperă condițiile preexistente.

Aceste planuri vor atrage în mod evident doar persoanele sănătoase, lăsând persoanele mai bolnave în piscina de asigurări conformă cu ACA. Acest lucru, la rândul său, va crește primele pe piața conformă cu ACA (acesta a fost un factor clar definit care a determinat creșterea ratei pentru asigurările de sănătate individuale ale pieței din 2019 la nivel național). Dar planurile conforme cu ACA vor continua să acopere condițiile preexistente.

Chiar înainte ca administrația Obama să limiteze planurile pe termen scurt la trei luni, unele state nu le-au permis deloc, iar alte state le-au limitat la șase luni (numărul statelor cu restricții privind durata planurilor pe termen scurt a a crescut în 2018, mai multe state împingând înapoi împotriva noilor reguli federale). Dar, indiferent de disponibilitate, persoanele care achiziționează asigurări pe termen scurt nu sunt considerate asigurate în ochii ACA.

Asigurarea de îngrijire medicală pe termen scurt a fost supusă pedepsei mandatului individual al ACA. Dar această sancțiune nu se mai aplică începând cu 2019, deoarece a fost abrogată prospectiv ca parte a proiectului de lege privind impozitul GOP. Deci, în timp ce unele persoane s-au sustras de la planurile pe termen scurt înainte de 2017, deoarece au vrut să evite ACA sancțiunea individuală a mandatului, stimulentul respectiv nu se mai aplică începând cu 2019.

Pentru a fi clar, oamenii vor putea în continuare să acceseze o acoperire individuală a pieței, care include protecțiile de stare preexistente ale ACA. Dar când încercările legislative de abrogare a ACA nu au avut succes, Administrația Trump a început să lucreze pentru a relaxa regulile prin acțiuni de reglementare. Și atunci când planurile care nu acoperă condițiile preexistente și / sau beneficiile esențiale pentru sănătate sunt puse la dispoziție pe scară mai largă, responsabilitatea revine consumatorilor pentru a se asigura că înțeleg pe deplin planul pe care îl cumpără.