Dacă aveți afecțiuni cronice, locuiți într-o casă de îngrijire medicală sau sunteți dublu eligibil pentru Medicaid, este posibil ca Medicare originală (partea A și partea B) să nu fie potrivită pentru dvs. Aveți de ales și poate include un plan Medicare pentru nevoi speciale.
FG Trade / E + / Getty ImagesDiferite tipuri de planuri Medicare
Există două tipuri de planuri Medicare, cele administrate direct de guvern și cele conduse de companiile de asigurări comerciale. În ambele cazuri, guvernul federal stabilește standardul de îngrijire în ceea ce privește ceea ce trebuie acoperit. Planurile comerciale au opțiunea de a adăuga beneficii suplimentare în plus.
Un plan de costuri Medicare este un plan comercial oferit în zonele rurale unde poate exista acces limitat la spitale, specialiști și alte resurse medicale. Acesta poate oferi beneficii suplimentare, cum ar fi un plan de îngrijire administrată, dar vă oferă libertatea de a trece la Original Medicare ori de câte ori accesați asistență medicală în afara rețelei planului dvs.
Începând cu 2020, aceste planuri sunt disponibile numai în Colorado, Iowa, Illinois, Maryland, Minnesota, Nebraska, Dakota de Nord, Dakota de Sud, Texas, Virginia și Wisconsin.
Medicare Advantage (partea C) reprezintă majoritatea planurilor comerciale. În 2018, aproape 20 de milioane de beneficiari Medicare s-au înscris pentru unul dintre aceste planuri. Planurile Medicare Cost nu sunt disponibile acolo unde există mai mult de două opțiuni Medicare Advantage.
Un plan Medicare pentru nevoi speciale (SNP) este un tip special de plan Medicare Advantage. La fel ca toate planurile Medicare Advantage, acestea oferă îngrijire într-o rețea locală de furnizori și facilități medicale. Spre deosebire de planurile tradiționale Medicare Advantage, acestea sunt însă adaptate pentru a satisface nevoile medicale și sociale ale săracilor și ale persoanelor cu afecțiuni cronice.
Există trei tipuri diferite de planuri Medicare pentru nevoi speciale:
- SNP pentru afecțiuni cronice (C-SNP)
- SNP-uri eligibile duale (D-SNP)
- SNP-uri instituționale (I-SNPs)
SNP pentru afecțiuni cronice (C-SNP)
SNP pentru afecțiuni cronice sunt destinate persoanelor care au afecțiuni medicale specifice. Planul va oferi servicii menite să maximizeze rezultatele asupra sănătății pentru afecțiune.
De exemplu, se vor asigura că există specialiști care tratează această afecțiune în rețeaua dvs. și că medicamentele adecvate sunt incluse în formularul de medicamente. Pot fi desemnați coordonatori de îngrijire pentru a vă ajuta să urmăriți progresul.
În acest moment, Centrele pentru Medicare și Servicii Medicare (CMS) recunoaște doar 15 boli cronice și categorii de boli pentru eligibilitate într-un C-SNP. Pentru a aplica pentru unul dintre aceste planuri, trebuie să aveți una dintre următoarele afecțiuni medicale:
- Tulburări autoimune (poliarterită nodoză, polimiozie polimialgie reumatică, poliartrită reumatoidă și lupus eritematos sistemic)
- Cancer, excluzând condițiile precanceroase sau in situ
- Tulburări cardiovasculare (aritmii, boli coronariene, boli vasculare periferice și tulburări tromboembolice venoase cronice)
- Dependența cronică de alcool și alte droguri
- Insuficiență cardiacă cronică
- Boală pulmonară cronică (astm, bronșită cronică, emfizem, fibroză pulmonară și hipertensiune pulmonară)
- Afecțiuni cronice de sănătate mintală (tulburări bipolare, tulburări depresive majore, tulburări paranoide, schizofrenie și tulburări schizoafective)
- Demenţă
- Diabetul zaharat
- Boală hepatică în stadiu final
- Boală renală în stadiul final (ESRD) care necesită dializă
- Tulburări hematologice (anemie aplastică, hemofilie, purpură imun trombocitopenică (ITP), sindrom mielodisplatic și boală de celule falciforme)
- HIV / SIDA
- Tulburări neurologice (scleroză laterală amiotrofică (SLA), epilepsie, boala Huntington, scleroză multiplă, paralizie, boala Parkinson, polineuropatie, stenoza coloanei vertebrale și deficit neurologic asociat cu accident vascular cerebral)
- Accident vascular cerebral
SNP-uri eligibile duale (D-SNP-uri)
În 2018, 12,2 milioane de persoane erau duble eligibile pentru Medicare și Medicaid. Șaptezeci și unu la sută au primit beneficii complete Medicaid, în timp ce restul au primit beneficii parțiale.
Pentru a vă califica pentru un SNP dual eligibil, trebuie să fiți eligibil pentru beneficii complete Medicaid sau să vă calificați în alt mod pentru beneficii în conformitate cu unul dintre cele patru programe Medicare de economii:
- Persoane cu handicap calificat și care lucrează (QDWI)
- Individual calificat (QI)
- Beneficiar calificat Medicare (QMB)
- Beneficiar Medicare cu venituri mici specificat (SLMB)
În funcție de D-SNP, este posibil (sau nu) să împărțiți costurile cu Medicare. Partajarea costurilor se referă la co-asigurarea, coplățile și / sau deductibilele dvs. Medicare care plătesc. Scopul general este de a reduce costurile.
SNP-uri instituționale (I-SNPs)
Nu toată lumea este capabilă să aibă grijă de sine acasă. Datele de la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) notează că 1,4 milioane de persoane au locuit în case de îngrijire medicală și mai mult de 811.000 în comunitățile de îngrijire rezidențială în 2016.
Un SNP instituțional are ca scop îmbunătățirea stării de sănătate a persoanelor care necesită îngrijire pe termen lung. Scopul este de a oferi îngrijiri preventive și de a reduce nevoia de spitalizare.
Pentru a fi eligibil pentru unul dintre aceste planuri, trebuie să locuiți sau să vă așteptați să locuiți într-unul dintre următoarele tipuri de facilități timp de 90 de zile sau mai mult.
- Unitatea de psihiatrie internată (IPF)
- Unitate de îngrijire intermediară pentru persoanele cu dizabilități intelectuale (ICF / IDD)
- Unitatea de îngrijire medicală pe termen lung (NF), denumită mai frecvent o casă de îngrijire medicală
- Centrul de asistență medicală calificată (SNF) pentru îngrijirea pe termen lung (LTC)
Dacă cineva primește îngrijiri medicale frecvente acasă, se poate califica și pentru un I-SNP. Fiecare stat are propriile reguli cu privire la ce nivel de îngrijire este necesar acasă pentru a se califica pentru unul dintre aceste planuri.
Cum și când să vă înscrieți
Pentru a fi eligibil pentru un plan Medicare pentru nevoi speciale, trebuie să fiți înscris atât în partea A, cât și în partea B.
Atâta timp cât îndepliniți și cerințele pentru plan (de exemplu, condiții medicale de calificare, eligibilitate pentru Medicaid sau instituționalizare), vă puteți înscrie la un plan de nevoi speciale Medicare ori de câte ori se deschide unul în zona dvs. Pentru a căuta planurile disponibile, accesați programul Medicare.
Compania de asigurări vă va anunța dacă pierdeți eligibilitatea pentru plan din orice motiv. Acest lucru s-ar putea întâmpla dacă nu mai aveți nevoie de dializă pentru boli de rinichi, dacă nu vă mai calificați pentru beneficiile Medicaid sau dacă vă deplasați dintr-o unitate instituționalizată.
Aveți la dispoziție două luni de la data notificării pentru a vă înscrie la un plan Medicare alternativ. Aceasta este cunoscută sub numele de Perioada specială de înscriere. Dacă vă înscrieți pentru un plan Medicare mai târziu, ați putea fi prins fără acoperire Medicare până când vă puteți înscrie în perioada generală de înscriere sau în perioada deschisă de înscriere.
Un cuvânt de la Verywell
Majoritatea oamenilor urmează traseul Medicare Original sau al unui plan tradițional Medicare Advantage. S-ar putea să fiți mai bine să mergeți cu un plan Medicare pentru nevoi speciale dacă aveți anumite afecțiuni medicale, dacă vă calificați pentru Medicaid sau dacă locuiți într-o unitate de îngrijire pe termen lung. Cercetați planuri în zona dvs. pentru a vedea dacă se potrivesc bine.
