Suma de bani pierdută din cauza fraudelor Medicare în fiecare an este uluitoare. Nu este vorba doar de medici frauduloși. Proprietarii de clinici, sistemele de spitale, companiile de asigurări, laboratoarele, asistenții medicali, farmaciștii, persoanele care beneficiază de Medicare - oricine poate comite fraude.
Și mai mulți comit risipă și abuz. Diferența este că frauda implică un sistem intenționat, în timp ce risipa și abuzul, deși nu intenționate, duc la costuri inutile pentru sistemul nostru de sănătate.
Shapecharge / Getty Images
Cazuri cunoscute de fraudă Medicare
Uită-te la aceste cazuri din 2020 și 2019. Din păcate, vor urma cu siguranță mai multe.
- În ianuarie 2020, un medic din Philadelphia a fost condamnat la 12 ani de închisoare și a plătit 100.000 de dolari penalități după distribuirea oxicodonei care nu era destinată scopurilor medicale.
- În noiembrie 2019, un medic din New Jersey a fost găsit vinovat pentru acceptarea de mită și recompense de la o companie farmaceutică în schimbul prescrierii ilegale a medicamentului Fentanyl, ceea ce a dus la plata Medicare a peste 847.000 de dolari pentru rețetele care erau inutile din punct de vedere medical.
- În octombrie 2019, un medic din California a fost găsit vinovat pentru rolul său într-o schemă de 12 milioane de dolari, pentru a oferi proceduri inutile din punct de vedere medical beneficiarilor Medicare, a cererilor cu cod up-up depuse la Medicare (pentru a fi mai scump) și pentru a re-ambala cateterele de unică folosință pentru reutilizare pe pacienți.
- În septembrie 2019, în California, au fost aduse acuzații împotriva unui total de 26 de persoane, dintre care 14 erau medici sau profesioniști din domeniul medical, pentru presupusa lor implicare în schemele de fraudă Medicare și Medicaid, care au dus la un total de 257 milioane de dolari.
De ce frauda Medicare este o problemă
Există fonduri Medicare limitate disponibile. De fapt, se așteaptă ca cheltuielile Medicare să crească de la 15% (în 2018) la 18% din totalul cheltuielilor federale până în 2029. Prin urmare, Statele Unite nu își pot permite să piardă niciun ban din cauza fraudelor, a risipei și abuzului.
De aceea, guvernul federal are o legislație în vigoare pentru a-i pedepsi pe cei care exploatează sistemul de sănătate și pentru a recupera fondurile pierdute. Acestea sunt legile, modul în care funcționează și sancțiunile lor. Vă rugăm să rețineți că penalitățile sunt supuse inflației.
Statutul anti-Kickback (AKS)
Promulgat în temeiul amendamentelor la securitatea socială din 1972, Statutul anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) interzice schimbul (sau oferta de schimb) de orice valoare (de ex. Mită, restituiri, rabaturi) pentru recomandări pentru servicii care sunt plătite de un program federal de asistență medicală.
Exemplu
O companie de dispozitive cardiace poate oferi unui cardiolog un recul pentru a efectua mai multe intervenții chirurgicale cu dispozitivele lor.
Penalizările
Sancțiunile penale pot include amenzi și închisoare. Sancțiunile civile pot fi de până la trei ori mai mari decât valoarea de recuperare, la fel de mult ca 100.000 USD per recuperare. Încălcătorii AKS vor fi, de asemenea, excluși de la participarea la programe federale de îngrijire a sănătății timp de cel puțin cinci ani.
Legea sancțiunilor monetare civile (CMP)
Legea sancțiunilor monetare civile (42 U.S.C. § 1320a-7a) impune sancțiuni civile pentru încălcările Statutului anti-Kickback (AKS). Pe lângă abordarea reculurilor, modificările aduse legii prin Legea privind îngrijirea accesibilă sancționează în mod specific contravenienții pentru organizarea de servicii cu entități excluse din programele federale de îngrijire a sănătății, efectuarea de declarații frauduloase cu privire la cereri sau contracte cu programe federale de îngrijire a sănătății, generarea de reclamații false, nerepunerea plăți în exces și eșecul de a oferi guvernului acces în timp util la înregistrări.
Exemplu
Medicare solicită o auditare a graficelor pentru o anumită dată, dar cabinetul medicului nu pune la dispoziție înregistrările medicale la timp.
Penalizările
În funcție de încălcare, infractorii sunt, de asemenea, supuși plății despăgubiri de până la trei ori suma cerută în mod necorespunzător.
Legea privind revendicările false (FCA)
Legea cu privire la revendicările false, cunoscută și sub numele de Lincoln’s Law, a apărut pentru prima dată în timpul războiului civil, când existau îngrijorări cu privire la schemele frauduloase de a vinde provizii armatei Uniunii. Este o lege care interzice oricui să transmită cu bună știință cereri false sau frauduloase către guvernul federal (Medicare sau Medicaid) pentru plată.
Exemplu
Un dermatolog trimite o factură pentru o biopsie a pielii pe care nu a efectuat-o niciodată.
Penalizările
Sancțiunile civile (31 U.S.C. § § 3729-3733) includ amenzi plus de trei ori daunele pe care guvernul federal le-a suferit din cauza cererii false. Sancțiunile penale (18 U.S.C. § 287) includ închisoare și amenzi penale de până la 500.000 USD pentru fiecare cerere.
Statutul penal privind frauda în domeniul sănătății
Statutul privind frauda în materie de sănătate penală (18 USC § 1347) este o prevedere a Legii privind securitatea socială care face o infracțiune să execute în mod intenționat (sau să încerce să execute) un sistem de fraudare a unui program de asistență medicală sau să utilizeze declarații false pentru a obține fonduri dintr-un program federal de îngrijire a sănătății.
Exemplu
Un farmacist nu distribuie numărul adecvat de pastile de opioide unui pacient. În schimb, el deviază pastilele spre vânzare directă către alți clienți.
Penalizările
Sancțiunile penale pot include amenzi pe lângă închisoare.
Statutul Stark (Legea autorreferinței medicului)
Statutul Stark (42 U.S.C. § 1395nn) interzice unui medic să facă trimiteri pentru servicii de sănătate către o entitate atunci când medicul (sau un membru al familiei sale) are un interes de proprietate / investiție sau un acord de compensare.
Exemplu
Un medic poate trimite pacienții cu BPOC la o companie de aprovizionare cu oxigen care este deținută de soția sa.
Penalizările
Sancțiunile pot include amenzi, precum și excluderea din programele federale de îngrijire a sănătății.
Un cuvânt de la Verywell
Miliarde de dolari sunt facturate din Medicare și Medicaid în fiecare an. Indiferent dacă frauda este comisă în mod intenționat sau risipa și abuzul apar din greșeală, există legi în vigoare pentru a proteja împotriva acelor pierderi financiare și pentru a-i penaliza pe cei care iau în mod nedrept bani de la guvern.
Avem nevoie de aplicarea acestor legi. Viitorul fondului fiduciar Medicare depinde de acesta.
