Greșeli comune cu stimulatoarele cardiace externe

Una dintre cele mai mari ciudățenii în tratamentul de urgență al bradicardiei simptomatice este tendința de a sări peste administrarea de atropină și de a sari direct la ritmul extern. Este o alegere obișnuită printre paramedici. Gândirea este că atropina determină o cerere atât de crescută de oxigen încât pune stres nejustificat asupra mușchiului inimii și ar putea duce la un infarct miocardic. În schimb, gândirea merge, folosiți ritmul transcutanat pentru a crește ritmul cardiac fără efectele negative ale atropinei.

Fără a intra în dezbaterea dacă aceasta este alegerea potrivită sau nu, este important să recunoaștem capcanele utilizării ritmului transcutanat extern. Este departe de a fi un panaceu. Este o procedură cu acuitate ridicată, cu frecvență joasă, care aduce mai mult decât partea sa de confuzie în caz de urgență. Pentru a ritma corect un pacient în bradicardie simptomatică, trebuie să vă asigurați că înțeleg pe deplin mecanica și utilizarea clinică a unui stimulator cardiac transcutanat extern.

Istoria ritmului

În primul rând, stimulatoarele cardiace au existat atât timp cât a existat inima omului. Acesta vine cu propriile sale stimulatoare cardiace naturale - într-adevăr, fiecare celulă musculară cardiacă poate îndeplini acest rol, dacă este necesar - dar utilizarea energiei electrice pentru a declanșa o contracție cardiacă a existat de la sfârșitul anilor 1700, deși pe broaște.

Pacemakerele terapeutice au intrat pe scena clinică la mijlocul anilor 1900 și au devenit din ce în ce mai mici și mai inteligente de atunci. Există stimulatoare cardiace implantabile care sunt utilizate pentru pacienții cu aritmii cardiace cronice. Utilizarea stimulatoarelor cardiace externe transcutanate care utilizează electrozi încorporați în plasturi adezivi a fost utilizată în și din spital din 1985.

Mașina

Există mai multe mărci și modele de stimulatoare cardiace externe transcutanate, dar toate urmează același design de bază. Un monitor cardiac capabil de cel puțin o electrocardiogramă de bază, continuă, cu o singură vizualizare (ECG) este asociat cu un stimulator cardiac care vine cu doi electrozi. Electrozii sunt de obicei încorporați în tampoane adezive de unică folosință, pre-gelificate. În majoritatea modelelor moderne, porțiunea de stimulator cardiac și tampoanele se dublează ca defibrilator.

Cele mai multe dintre acestea vin, de asemenea, cu o imprimantă pentru a înregistra ritmul ECG al pacientului și orice încercări de ritm sau defibrilare a acestuia. Multe dispozitive sunt capabile să monitorizeze alte semne vitale, cum ar fi tensiunea arterială neinvazivă (NIBP), oximetria pulsului, capnografia la maree, etc. Există câteva trucuri pe care le putem face folosind aceste alte semne vitale pentru a ajuta la identificarea ritmului adecvat.

Pacemaker-urile transcutanate au două variabile pe care îngrijitorul trebuie să le controleze: puterea impulsului electric și rata impulsurilor pe minut. Rata se explică de la sine. Acesta este un tratament pentru bradicardie simptomatică, deci setarea ratei ar trebui să fie mai rapidă decât aritmia pacientului. De obicei, tragem pentru un număr de aproximativ 80 pe minut. Acest lucru variază în funcție de localizare, deci asigurați-vă că consultați directorul medical pentru îndrumări cu privire la ritmul corect de stimulare.

Puterea impulsului electric este măsurată în miliamperi (miliamperipentru cei cunoscuți). Este nevoie de o cantitate minimă de energie pentru a trece pragul unui pacient pentru a declanșa o contracție. Acest prag este diferit pentru fiecare pacient și cea mai frecventă greșeală în utilizarea unui stimulator cardiac transcutanat este eșecul de a obține energia suficient de mare. Pentru a face lucrurile și mai complicate, există diferite praguri pentru căile de conducere ale inimii și ale mușchiului cardiac real, ceea ce înseamnă că este posibil ca ECG săuiteprecum stimulatorul cardiac funcționează, dar mușchiul inimii nu răspunde de fapt.

Atașarea dispozitivului

Fiecare model este diferit și este foarte important ca fiecare îngrijitor să petreacă timp pentru a se familiariza cu dispozitivul pe care îl va folosi pe teren. Acestea fiind spuse, procedurile sunt foarte similare pentru mai multe mărci.

Tampoanele de stimulare trebuie atașate împreună cu electrozii de monitorizare. Când stimulatoarele cardiace și defibrilatoarele transcutanate erau dispozitive separate, tampoanele de stimulare a trebuit să fie amplasate în afara paletelor defibrilatorului în caz de stop cardiac, o preocupare legitimă atunci când se joacă cu sistemul de conducere cardiacă al pacientului. Acum, când majoritatea stimulatoarelor cardiace transcutane se dublează ca defibrilatoare, plasturii sunt adesea plasați la fel pentru ambele utilizări. Din nou, urmați instrucțiunile producătorului.

Pacientultrebuie sasă fie conectat la monitorul cardiac. Asta e important. Pentru cei care sunt familiarizați cu modul în care funcționează majoritatea defibrilatoarelor cardiace manuale, este o greșeală obișnuită să presupunem că electrozii stimulatorului cardiac (tampoane de stimulare) vor putea monitoriza și ritmul cardiac al pacientului. Așa funcționează defibrilatoarele, dar defibrilatoarele produc un singur șoc și apoi revin la monitorizarea ritmului. Un stimulator cardiac transcutanat furnizează continuu impulsuri și nu are cu adevărat șansa de a monitoriza nimic prin tampoanele de stimulare.

Asigurați-vă că monitorul ECG este setat să citească un cablu prin electrozii de monitorizare și nu prin tampoanele de stimulare. Deoarece un combinație de defibrilator / stimulator cardiac utilizează aceleași patch-uri pentru ambele terapii electrice, este foarte ușor să setați acest lucru incorect. Dacă este setat să citească prin tampoane, multe dispozitive pur și simplu nu vor funcționa atunci când se încearcă stimularea.

Stimularea unui pacient

Odată ce dispozitivul este corect aplicat și activat, căutați vârfuri de stimulare în urmărirea ECG. Odată ce avem acest lucru, este timpul să pacitim pacientul:

1. Setați rata la bătăile dorite pe minut. Majoritatea dispozitivelor implicit au o rată cuprinsă între 70-80, dar rata este ajustabilă de către îngrijitor.
2. Creșteți nivelul de energie până când impulsurile declanșează un complex QRS, cunoscut sub numele decaptură. Monitorul ECG va afișa un vârf solid pentru fiecare impuls și atunci când fiecare vârf este urmatimediatde un complex QRS, captura este realizată (vezi imaginea de mai sus).
3. Simțiți un impuls radial. Trebuie să existe oradialimpuls pentru fiecare complex QRS, sau acest lucru nu ajută. Dacă pacientul nu perfuzează pulsul radial, tensiunea arterială este încă prea mică pentru a fi durabilă.
4. Creșteți energia cu 10 miliamperi după punctul de captare. Acest lucru reduce probabilitatea de a pierde captura în viitor.

Odată ce stimulatorul cardiac funcționează și starea pacientului se îmbunătățește, luați în considerare sedarea. Chestia asta doare ca o nebunie. Va exista multă contracție a mușchilor scheletici ai peretelui toracic cu fiecare impuls. Pacientul îl poate tolera câteva minute, dar nu prea mult timp. Dacă acest lucru este aplicat pe teren, pacientul trebuie totuși transportat la spital înainte ca ceva mai invaziv (și mai puțin dureros) să poată înlocui stimulatorul cardiac transcutanat.

Capcanele ritmului transcutanat

Trei cuvinte: Captură! Captură! Captură! Cea mai frecventă eroare la care am asistat în aplicația de stimulator cardiac transcutanat în afara spitalului este eșecul de a captura. Cel mai mare motiv este interpretarea greșită a ECG și credința că a avut loc captura.

Când vârfurile stimulatorului pare să lovească chiar înainte de complexele QRS, poate părea că dispozitivul ajută (vezi imaginea de mai sus). Există câțiva indicatori care ajută la evitarea acestei greșeli:

• Comparați ritmul pre-ritmat cu ceea ce îngrijitorul crede că este ritmul „ritmat”. Captarea adevărată va arăta o altă formație a complexului QRS, deoarece punctul focal al impulsului vine dintr-un loc diferit (un patch uriaș pe piept, la fel de mare ca inima, în loc de o anumită locație precisă de-a lungul căii de conducere cardiacă). Dacă formarea QRS nu s-a schimbat, capturarea este foarte puțin probabilă.
• Dacă creșterea stimulatorului este mai mare decât complexele QRS, nu am realizat încă captura. În imaginea de mai sus, există trei vârfuri, dar doar două complexe QRS în partea benzii fără captură.
• Dacă vârfurile stimulatorului sunt la distanțe variabile față de complexele QRS, fără captură.
• Dacă energia este sub 40 miliamperi pentru un pacient adult, este foarte puțin probabil ca captarea să se întâmple. Majoritatea pacienților au un prag peste acest nivel. Ridică-l cu o crestătură. Majoritatea dispozitivelor măresc energia în trepte de cinci sau zece miliamperi.

Un QRS pentru fiecare vârf; eureka! Avem captură!

Nu atât de repede ... avem puls cu asta? Captarea electrică este identificată pe ECG, darfiziccaptarea este evaluată prin semne vitale. A doua cea mai frecventă greșeală pe care o văd este eșecul de a confirma captura fizică. Căutați aceste semne:

• Un impuls radial pentru fiecare QRS este cel mai bun indicator. Acest lucru îi spune îngrijitorului că fiecare contracție cardiacă atinge o tensiune arterială sistolică de cel puțin 80-90 mmHg.
• Un hack pentru pacienții dificili este să urmărească forma de undă a oximetriei pulsului. Dacă forma de undă se potrivește cu rata QRS - caretrebuie safie rata stabilită pe dispozitiv, sau noi nuîntr-adevărau captură - atunci știm că inima se contractă cu fiecare QRS. Luați tensiunea arterială pentru a vedea dacă presiunea este durabilă. Dacă este scăzut, un bolus fluid poate ajuta la corectarea problemei. Asigurați-vă că consultați instrucțiunile medicale.

Evitați utilizarea impulsului carotidian ca indicator al captării fizice. Contracțiile mușchilor scheletici care vin cu stimulare transcutanată fac cu adevărat dificilă identificarea impulsurilor carotide. Sunt acolo, dar poate nu la fel de repede ca stimulatorul cardiac, care este motivul pentru care verificați pulsul în primul rând.

În cele din urmă, tratați durerea. Există cel puțin un exemplu de pacient care suferă arsuri din tampoanele de stimulare și pacienții se plâng aproape universal de durerea provocată de stimularea mușchilor scheletici cu stimulare transcutanată.