De ce puteți plăti mai mult dacă sunteți spitalizat pentru observare

Medicare, companiile de asigurări de sănătate și spitalele caută întotdeauna modalități de a economisi bani. Atribuirea dvs. la statutul de observație, mai degrabă decât la îngrijirea internată este o modalitate de a face acest lucru, dar s-ar putea să vă coste mai mult.

Când sunteți internat în spital, este important pentru dvs. să știți dacă ați fost internat ca internat sau ați fost observat. Iată de ce și ce puteți face dacă vă confruntați cu costuri neașteptate.

Ce este starea de observare?

Când sunteți internat în spital, vi se atribuie fie starea de internare, fie statutul de observație. Aceste clasificări sunt descrise pe larg, după cum urmează:

• Starea de internare înseamnă că, dacă aveți probleme medicale grave, care necesită îngrijire cu înaltă tehnică.
• Starea de observare înseamnă că au o afecțiune pe care medicii doresc să o monitorizeze pentru a vedea dacă aveți nevoie de internare.

Este posibil să vi se atribuie statutul de observație atunci când medicii nu știu cât de bolnavi sunteți de fapt. În astfel de cazuri, medicii vă pot observa și vă pot face internat dacă vă îmbolnăviți sau vă pot lăsa să plecați acasă dacă vă simțiți mai bine.

Din punct de vedere al asigurării, pacienții cu observație sunt clasificați ca tip de ambulatoriu. Clasificarea determină ce porțiune din polița dvs. (beneficii ambulatorii vs. beneficii de spitalizare) va plăti pentru șederea în spital.

Este adesea dificil să știți ce statut vi s-a atribuit, cu excepția cazului în care spitalul sau medicul dumneavoastră vă spun. Este posibil ca camera care vi se atribuie să nu vă ajute. Unele spitale vor avea o zonă specială sau o aripă dedicată exclusiv pacienților observaționali. Alții își vor pune pacienții de observație în aceleași camere cu pacienții lor internați.

Din acest motiv, pacienții pot presupune că sunt internați pur și simplu pentru că se află într-o cameră de spital obișnuită.

Oamenii pot presupune, de asemenea, că sunt pacienți internați, deoarece au fost internați de mai mult de câteva zile. În general vorbind, starea de observare este limitată la 48 de ore, dar acest lucru nu este întotdeauna cazul. Unele spitale vă pot menține pe statutul de observație cu mult peste această perioadă dacă cred că este justificat.

Cum este atribuit statutul de observație

Spitalele nu vă atribuie un statut sau altul pentru că le place sau pentru că un statut le oferă câștiguri financiare mai bune. În schimb, există ghiduri publicate în Manualul de politici privind beneficiile Medicare care indică cine este atribuit statului de internare și cine este atribuit statutului de observare.

Orientările sunt complexe și se schimbă în fiecare an. În timp ce multe părți ale liniilor directoare sunt detaliate și clar explicate, altele sunt vagi și deschise interpretării. Din acest motiv, majoritatea spitalelor și companiilor de asigurări vor angaja un serviciu terță parte pentru a revizui liniile directoare și a stabili politici interne prin care este atribuit statutul de internare sau de observație.

Aceste polițe sunt în mare parte standardizate pentru a se asigura că spitalele și companiile de asigurări văd ochi-la-ochi. Acestea includ liniile directoare InterQual sau Milliman utilizate în mod obișnuit în industria medicală.

Dintr-o perspectivă largă, atribuirea unui stat intern sau a unei observații se bazează pe două criterii:

1. Sunteți suficient de bolnav pentru a avea nevoie de internare?
2. Tratamentul de care aveți nevoie este suficient de intens sau suficient de dificil încât un spital să fie singurul loc în care puteți primi în siguranță tratamentul?

Pe baza ghidurilor de admitere ale spitalului, va exista un sistem de examinare a fiecărui caz, fie de către un manager de caz de spital, fie de către o asistentă medicală de evaluare a utilizării.

Membrul personalului vă va evalua diagnosticul, constatările medicului dumneavoastră, rezultatele studiilor dvs. de laborator și imagistice și tratamentul prescris pentru a vedea dacă cazul dumneavoastră îndeplinește criteriile pentru statutul de internare sau de observație.

Cum afectează starea de observație asigurarea

Este important să rețineți că politicile interne ale unui spital nu sunt întotdeauna aliniate cu cele ale asigurătorului dumneavoastră de sănătate. Doar pentru că spitalul dvs. vă consideră internat nu înseamnă că asigurătorul va face acest lucru.

De exemplu, dacă sunteți internat, dar compania dvs. de asigurări de sănătate vă stabileștear fi trebuit să fiestatutul de observare atribuit, poate refuza să plătească întreaga ședere în spital. În unele cazuri, este posibil să nu descoperiți acest lucru până când nu primiți o scrisoare care să ateste că cererea a fost respinsă.

De fapt, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) contractează companii pentru a căuta înregistrări de spitalizare pentru a găsi internări care ar fi putut fi tratate în stare de observație. Acest lucru se poate întâmpla la câteva luni după ce ați fost eliberat, moment în care Medicare ar fi putut lua înapoi toți banii plătiți la spital.

Dacă se întâmplă acest lucru, veți fi, de asemenea, facturat.

Ce se întâmplă dacă o cerere este respinsă

Dacă o cerere este respinsă din cauza unei clasificări necorespunzătoare a pacientului, spitalul va lupta de obicei împotriva respingerii demonstrând că au respectat liniile directoare InterQual sau Milliman pentru statutul pe care vi l-ați atribuit. Dacă spitalul nu respectă îndeaproape liniile directoare, riscă astfel de respingeri.

În cazul în care spitalul nu face apel la refuz, este posibil să vă confruntați cu facturi suplimentare. Deși este puțin probabil ca asigurătorul dvs. să respingă întreaga cerere de despăgubire, este posibil să primiți în continuare o lovitură financiară.

Dacă aveți o asigurare privată, partea dvs. din cost va depinde de specificul planului dvs. Dar dacă aveți Medicare original, ați putea ajunge să plătiți o parte mai mare din factură. Iata de ce:

• Deoarece pacienții cu observație sunt un tip de ambulatoriu, facturile lor sunt acoperite de partea Medicare B (partea de servicii ambulatorii a poliței), mai degrabă decât partea Medicare A (partea de spitalizare a poliței).
• Partea A a Medicare acoperă sejururile de până la 60 de zile pentru spitalizare cu o singură taxă forfetară, în timp ce partea B a Medicare are o coasigurare de 20% fără niciun plafon al costurilor din buzunar.

Cu alte cuvinte, dacă cererea este respinsă pe baza repartizării pacientului, puteți ajunge să plătiți 20% din taxele aprobate de Medicare, fără a limita cât de mari pot fi facturile.

Beneficiarii Medicare pot evita expunerea nelimitată din buzunar înscriindu-se într-un plan Medigap sau Medicare Advantage sau având o acoperire suplimentară în cadrul unui plan sponsorizat de angajator.

Refuzuri pentru îngrijirea medicală calificată

Dacă sunteți în Medicare, starea de observare vă poate costa, de asemenea, mai mult dacă trebuie să mergeți la o unitate de asistență medicală calificată după șederea în spital.

Medicare plătește de obicei pentru servicii precum kinetoterapia într-o unitate de asistență medicală calificată pentru o perioadă scurtă de timp. Dar vă calificați pentru acest beneficiu numai dacă ați fost internat timp de trei zile înainte de a vă muta la un centru medical specializat. Dacă sunteți în starea de observație timp de trei zile, nu vă veți califica pentru acest beneficiu, ceea ce înseamnă că va trebui să plătiți singur factura, cu excepția cazului în care aveți o acoperire secundară.

În ultimii ani, CMS a indicat că sunt dispuși să schimbe această regulă. Există deja derogări de la regula de trei zile disponibile pentru organizațiile de îngrijire care participă la Programul de economii partajate Medicare. În mod similar, planurile Medicare Advantage au opțiunea de a renunța la regula de trei zile pentru spitalizare pentru acoperirea unei unități de îngrijire medicală calificate.

Este posibil ca regula să poată fi modificată sau eliminată cu totul în viitor, în funcție de abordarea adoptată de CMS.

În aprilie 2020, un judecător a decis că beneficiarii Medicare au dreptul de a face apel la șederile în spital atribuite drept statut de observație dacă consideră că ar fi trebuit clasificat ca internat. Înainte de 2020, acest lucru nu putea fi făcut.

Regula celor două nopți de noapte

În 2013, CMS a emis îndrumări denumite „regula de la miezul nopții”, care stabilește ce pacienți ar trebui să fie internați ca pacienți internați și să fie acoperiți de Medicare partea A (spitalizare). Regula prevede că, dacă medicul care admite se așteaptă ca pacientul să se afle în spital pentru o perioadă de cel puțin două nopți de noapte, îngrijirea poate fi facturată în conformitate cu partea A.

În 2015, CMS a actualizat regula de la miezul nopții, oferind un spațiu mic pentru medici dacă aceștia cred că este nevoie de tratament pentru spitalizare chiar dacă șederea nu durează două nopți. În anumite circumstanțe, se pot aplica în continuare beneficii pentru partea medicală A.

Ar trebui să lupt sau să mă stabilesc?

Dacă vi se atribuie o stare de observație pe care credeți că este incorectă, primul dvs. instinct poate fi să luptați dacă există riscul respingerii cererii. Chiar și așa, realocarea statutului dvs. nu este întotdeauna soluția.

A fi realocat ca pacient internat poate părea că vă poate economisi bani dacă costurile de coasigurare sunt mai mari pentru îngrijirea observațională (ambulatorie). Vă poate ajuta, de asemenea, dacă sunteți în Medicare și veți avea nevoie de o unitate medicală calificată după spitalizare.

Nu uitați, însă, asigurătorul dvs. de sănătate poate refuza să plătească factura spitalului în cazul în care se stabilește că ați fost incorect atribuit statutul de internat. Dacă se întâmplă acest lucru, nici tu, nici spitalul nu vor reuși probabil să lupte împotriva negării.

Ca atare, este important pentru dvs. să înțelegeți cum a fost efectuată atribuirea și ce vă poate costa sau nu. Pentru a face acest lucru:

• Întrebați ce linii directoare specifice au fost folosite pentru a vă atribui statutul de observație.
• Întrebați ce tipuri de tratamente, rezultatele testelor sau simptomele v-ar fi calificat pentru starea de internare cu același diagnostic.
• Vorbiți cu cineva de la biroul de facturare care vă poate estima costurile din buzunar, indiferent dacă sunteți în observație sau în stare de internare.

Dacă sunteți prea bolnav pentru a face acest lucru singur, un prieten de încredere, un membru al familiei sau un pacient avocat să facă acest lucru în numele dvs.

Dacă se primește o respingere ca urmare a repartizării în spital, amintiți-vă că aveți dreptul de a face apel în temeiul legii. Spitalul va avea adesea un ofițer specializat în asigurări sau asistență financiară care să vă asiste în acest sens. Medicul care va desemna va trebui, de asemenea, să participe.