Care este diferența dintre coplată și coasigurare? Atât copagarea, cât și coasigurarea ajută companiile de asigurări de sănătate să economisească bani (și, prin urmare, să vă mențină primele mai mici), făcându-vă responsabil pentru o parte din facturile dvs. de asistență medicală. Ambele sunt forme de partajare a costurilor, ceea ce înseamnă că plătiți o parte din costul îngrijirii dvs., iar compania de asigurări de sănătate plătește o parte din costul îngrijirii dumneavoastră. Diferența dintre coplată și coasigurare constă în:
- Cum se împarte cota din cost între dvs. și compania dvs. de asigurări de sănătate, inclusiv cât de des trebuie să plătiți.
- Cantitatea de risc financiar la care vă expuneți fiecare.
Foarte bine / Laura Porter
Cum funcționează un copay
O coplată (coplata) este o sumă stabilită pe care o plătiți ori de câte ori utilizați un anumit tip de serviciu medical. De exemplu, s-ar putea să aveți un copay de 40 USD pentru a vizita un medic primar și un copay de 20 USD pentru a completa o rețetă. Atâta timp cât rămâneți în rețea și îndepliniți orice cerințe de autorizare prealabilă pe care le are planul dvs., plătiți suma copagată, compania dvs. de asigurări de sănătate plătește restul facturii și acesta este sfârșitul acesteia. Coplata dvs. pentru acel serviciu special nu se schimbă indiferent cât de mult costă medicul sau cât costă prescripția (deși medicamentele mai scumpe tind să fie în niveluri mai mari de copay, iar cele mai scumpe medicamente au adesea coasigurare, ceea ce noi ” Voi discuta într-un minut).
Spre deosebire de o deductibilă, care este o sumă specificată pe persoană fizică și / sau familie care trebuie plătită pe an de asigurare, plătiți o coplată de fiecare dată când utilizați acel tip de serviciu de asistență medicală.
Exemplu
Dacă aveți o coplată de 40 USD pentru vizitele la cabinetul medicului și vedeți medicul de trei ori pentru entorse de gleznă, va trebui să plătiți 40 USD fiecare vizită, pentru un total de 120 USD.
Cum funcționează asigurarea
Cu coasigurarea, plătiți un procent din costul unui serviciu de asistență medicală - de obicei după ce ați îndeplinit deductibilul - și trebuie să continuați să plătiți coasigurarea până când ați îndeplinit maximul din buzunar al planului pentru anul respectiv. Compania dvs. de asigurări de sănătate plătește restul costului. De exemplu, dacă aveți o coasigurare de 20% pentru spitalizare, aceasta înseamnă că plătiți 20% din costul spitalizării, iar asigurătorul dvs. de sănătate plătește celelalte 80%.
Întrucât companiile de asigurări de sănătate negociază tarife reduse de la furnizorii lor din rețea, veți plăti coasigurareape rata actualizată. De exemplu, dacă aveți nevoie de un RMN, facilitatea RMN ar putea avea o rată standard de 600 USD. Însă, deoarece compania dvs. de asigurări de sănătate a negociat o rată redusă de 300 USD, costul co-asigurării dvs. ar fi de 20% din rata de reducere de 300 USD sau 60 USD.
Încărcarea coasigurării cu rata completă, mai degrabă decât cu rata actualizată, este o posibilă eroare de facturare care vă va costa mai mult decât ar trebui să plătiți. Dacă planul dvs. folosește coasigurarea, veți dori să vă asigurați că factura este trimisă mai întâi operatorului dvs. de asigurări de sănătate pentru orice ajustări aplicabile, iar apoi partea dvs. vă este facturată (spre deosebire de plata procentului dvs. în avans la momentul respectiv de serviciu).
Pro și dezavantaje ale Copay vs. Coinsurance
Avantajul unui copay este că nu există nicio surpriză cu privire la cât de mult vă va costa un serviciu. Dacă coplata dvs. este de 40 USD pentru a vizita medicul, știți exact cât veți datora înainte de a vă stabili chiar programarea. Pe de altă parte, dacă serviciul costă de fapt mai puțin decât copaga, trebuie totuși să plătiți copaga completă (acesta poate fi uneori cazul pentru rețetele generice, care ar putea avea un cost de vânzare cu amănuntul atât de scăzut încât copagarea planului dvs. de sănătate pentru nivelul 1 medicamentele pot fi mai mari decât costul cu amănuntul al medicamentelor). Dacă vedeți medicul frecvent sau completați o mulțime de rețete, coplățile se pot adăuga rapid.
Coasigurarea este mai riscantă pentru dvs., deoarece nu veți ști exact cât veți datora până când serviciul nu va fi efectuat.
De exemplu, s-ar putea să obțineți o estimare de 6.000 USD pentru următoarea operație. Deoarece aveți o coasigurare de 20%, cota dvs. de cost ar trebui să fie de 1.200 USD. Dar, ce se întâmplă dacă chirurgul întâmpină o problemă neașteptată în timpul intervenției chirurgicale și trebuie să remedieze și asta? Factura chirurgicală ar putea ajunge la 10.000 USD, mai degrabă decât la estimarea inițială de 6.000 USD. Deoarece coasigurarea dvs. reprezintă 20% din cost, acum datorați 2.000 de dolari, mai degrabă decât cei 1.200 de dolari pe care îi planificați (maximul din buzunar al planului dvs. de sănătate va limita suma pe care trebuie să o plătiți într-un anumit an, deci aceasta nu este o risc nelimitat).
De asemenea, poate fi dificil să obțineți o estimare exactă a costului unei proceduri planificate, deoarece detaliile tarifelor negociate de rețea sunt adesea proprietare. Chiar și în cazurile în care nu este cazul, uneori poate fi dificil sau imposibil ca un spital sau un chirurg să ofere o estimare exactă înainte ca procedura să fie finalizată și să știe exact ce trebuia făcut.
Companiilor de asigurări le place coasigurarea, deoarece știu că va trebui să suportați o parte mai mare din costul îngrijirii scumpe în cadrul unui acord de coasigurare decât dacă ați plăti o copayă simplă. Ei speră că vă motivează să vă asigurați că aveți cu adevărat nevoie de acel test sau procedură costisitoare, deoarece partea dvs. din cost poate fi o mulțime de bani, chiar dacă este doar 20% sau 30% din factură.
Când se aplică scăderea?
Majoritatea planurilor de asigurări de sănătate au o deductibilă care trebuie îndeplinităinainte dediviziunea de coasigurare începe. Asta înseamnă că veți plăti 100% din costul negociat al planului pentru tratamentul dumneavoastră medical până când veți ajunge la deductibilă șiatuncidiviziunea de coasigurare se va aplica până când vă veți atinge maximul din buzunar pentru anul respectiv.
Exemplu
Dacă planul dvs. are o deductibilă de 1.000 USD și apoi o coasigurare 80/20, veți plăti primii 1.000 USD pentru serviciile care se aplică deductibilei (care, în general, nu include niciun serviciu pentru care se aplică o coplată), apoi veți începe să plătiți 20% din costurile ulterioare, compania de asigurări plătind 80%. Va continua așa până când veți atinge maximul din buzunar. Dacă și când se întâmplă acest lucru, compania de asigurări va începe să plătească 100% din costurile acoperite pentru restul anului.
Copayurile se aplică, de obicei, chiar de la început, chiar dacă nu v-ați îndeplinit încă deductibilul, deoarece acestea tind să se aplice serviciilor care sunt separate de deductibilă. Planul dvs. ar putea avea o deductibilă și o coasigurare care se aplică îngrijirilor spitalicești, dar copagări care se aplică vizitelor la birou și prescripțiilor.
Cu toate acestea, există unele planuri care sunt concepute astfel încât să întâmpinați deductibilă mai întâi și apoi să începeți să aveți copagamente pentru anumite servicii. Deci, planul dvs. ar putea aplica toate taxele (cu excepția îngrijirii preventive, presupunând că planul dvs. este conform cu Legea privind îngrijirea accesibilă) deductibilului dvs. și să le plătiți integral până când veți îndeplini deductibilul. În acel moment, planul ar putea începe să aibă o coplată de 30 USD pentru vizitele la birou. Cu un plan de genul acesta, ați plăti prețul întreg pentru o vizită la birou înainte de a îndeplini deductibilă (iar suma pe care o plătiți o va lua în calcul la deductibilă), dar apoi veți plăti doar 30 USD pentru o vizită la birou după deductibilă, iar compania dvs. de asigurări ar plăti restul costului pentru acea vizită.
Este, de asemenea, oarecum obișnuit ca planurile de sănătate să impună o deductibilă separată care se aplică medicamentelor eliberate pe bază de rețetă. Dacă planul dvs. are o deductibilă pe bază de rețetă, va trebui să plătiți suma totală a ratei negociate a planului dvs. de sănătate pentru anumite rețete până când îndepliniți deductibilul planului de medicamente. După aceea, va intra în funcțiune copresa sau structura de cosigurare a planului, asigurătorul plătind o parte din cost atunci când completați rețetele.
Există o mulțime de variații de la un plan de sănătate la altul, așa că citiți amprenta mică a planului dvs. pentru a înțelege cum funcționează deductibilul dvs.: Cât costă? ce contează pentru asta? Primești coplame pentru anumite servicii înainte de a îndeplini deductibilă? Planul tău începe să ofere copagamente după ce îndeplinești deductibilă? Acestea sunt toate întrebările pe care doriți să le înțelegeți înainte de a vă folosi de acoperire.
Cum se utilizează copagiul și coasigurarea împreună
S-ar putea ajunge să plătiți simultan o copagă și o coasigurare pentru diferite părți ale unui serviciu medical complex. Iată cum ar putea funcționa acest lucru: să presupunem că aveți o coplată de 50 USD pentru vizitele la medic în timp ce vă aflați în spital și o coasigurare de 30% pentru spitalizare. Dacă medicul te vizitează de patru ori în spital, ai ajunge să dai o copagă de 50 USD pentru fiecare dintre aceste vizite, în total 200 $ în taxe de copagament. De asemenea, veți datora spitalului o plată de coasigurare de 30% pentru partea dvs. din factura spitalului. S-ar putea să vi se pară că vi se cere să plătiți atât copay și coasigurare pentru aceeași ședere în spital. Însă, plătiți într-adevăr o coplată pentru serviciile medicului și coasigurarea pentru serviciile spitalului, care sunt facturate separat.
În mod similar, dacă aveți o copagă de vizită la birou, aceasta acoperă în general doar vizita la birou în sine. Dacă medicul dumneavoastră extrage sânge în timpul vizitei și îl trimite la un laborator, ați putea primi o factură pentru munca de laborator, separat de coplata pe care ați plătit-o pentru a vedea medicul. S-ar putea să trebuiască să plătiți costul total al lucrărilor de laborator (dacă nu v-ați îndeplinit încă deductibilul) sau s-ar putea să fiți nevoit să plătiți doar un procent din cost (adică, coasigurare) dacă ați îndeplinit deja deductibilul. În orice caz, probabil că acest lucru se va adăuga la coplata pe care ați plătit-o pentru vizita la birou.
Unele planuri de sănătate au copagări care se aplică în anumite situații, dar sunt renunțate în altele. Un exemplu obișnuit este copagările care se aplică vizitelor la camera de urgență, dar care sunt renunțate dacă ajungeți să fiți internat la spital. Conform acestui tip de plan, o vizită la urgență care nu duce la internarea în spital ar putea fi o coplată de 100 USD. Dar dacă situația este suficient de gravă încât ajungi să fii internat în spital, nu ar trebui să plătești copaga de 100 USD, ci ar trebui să-ți plătești deductibilă și coasigurarea (pentru vizita completă la spital, inclusiv timpul petrecut în ER și timpul dvs. ca pacient internat), până la maximul din buzunar pentru planul dvs.
Copayuri și coasigurări pentru medicamente pe bază de prescripție medicală
Diferența dintre copay și coasigurare poate fi deosebit de confuză cu acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă. Majoritatea asigurătorilor de sănătate au un formular de medicamente care vă spune ce medicamente acoperă planul de sănătate și ce tip de partajare a costurilor este necesar. Formularul plasează medicamentele în diferite categorii de preț sau niveluri și necesită un aranjament diferit de repartizare a costurilor pentru fiecare nivel.
De exemplu, cel mai mic nivel ar putea fi medicamentele generice și medicamentele obișnuite, mai vechi și ieftine. Acest nivel ar putea necesita o coplată de 15 USD pentru o aprovizionare de 90 de zile cu un medicament. Al doilea nivel ar putea fi medicamente de marcă mai scumpe și ar necesita o coplată de 35 USD pentru o aprovizionare de 90 de zile. Dar nivelul superior (pentru majoritatea planurilor de sănătate, acesta este fie nivelul 4, fie 5, dar unele planuri de sănătate împart medicamentele în șase niveluri) ar putea fi medicamente de specialitate cu adevărat scumpe, care costă mii de dolari pe doză.
Pentru acest nivel, planul de sănătate poate renunța la repartizarea costurilor de coplată pe care le-a folosit la nivelurile inferioare și poate trece la o coasigurare de oriunde de la 20% la 50%. Coasigurarea pe cele mai scumpe medicamente de nivel permite asigurătorului să-și limiteze riscul financiar, transferând o parte mai mare din costul medicamentului înapoi asupra dumneavoastră. Acest lucru poate fi confuz, deoarece majoritatea rețetelor dvs. vor necesita un copay fix, dar cele mai scumpe rețete, medicamentele de nivel superior, vor necesita mai degrabă un procent de coasigurare decât un copay.
După cum sa menționat mai sus, unele planuri de sănătate au deductibile separate de medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală, iar altele consideră toate cheltuielile (inclusiv medicamente eliberate pe bază de rețetă) pentru deducerea planului general. În aceste scenarii, trebuie să îndepliniți deductibila înainte ca planul de sănătate să înceapă să plătească o parte din costurile medicamentelor, deși veți obține rata negociată a planului de sănătate pentru rețete.
Dacă vă confruntați cu posibilitatea de a plăti mii de dolari pe lună pentru medicamente de specialitate, veți fi bucuroși să știți că, odată ce ați îndeplinit maximul din buzunar al planului pentru anul respectiv, planul dvs. de sănătate va începe plata a 100% din costul medicamentelor pentru restul anului.
Cu excepția cazului în care planul dvs. este bunat sau bunic, maximul din buzunar nu poate fi mai mare de 8.150 USD în 2020 (aceste limite se aplică unei singure persoane; dacă mai mult de o persoană din familia dvs. are nevoie de îngrijire medicală, limita combinată este de două ori mai mare ).
Un cuvânt de la Verywell
Coasigurarea vs. copagarea poate fi confuză, dar înțelegerea diferenței dintre copagare și coasigurare înseamnă că sunteți mai bine echipat pentru a alege un plan de sănătate care să vă satisfacă așteptările, bugetul pentru cheltuieli medicale și pentru a prinde erori în facturile medicale.
