Actul de îngrijire accesibilă, adoptat în 2010, a făcut modificări radicale în reglementările care se aplică acoperirii asigurărilor de sănătate. Una dintre aceste modificări a fost o regulă care reglementează procentul de prime pe care companiile de asigurări trebuie să le cheltuiască pentru costurile medicale ale persoanelor înscrise, spre deosebire de cheltuielile administrative.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesÎnainte de ACA, companiile de asigurări își puteau stabili propriile orientări. Comisarii de asigurări de stat ar revizui justificarea primelor pe care o propuneau asigurătorii și, deși statele și-ar putea stabili propriile standarde minime, procesul de revizuire nu a fost întotdeauna robust. Și dacă un asigurător a avut cheltuieli administrative deosebit de ridicate, nu ar exista prea multe căi de recurs pentru autoritățile de reglementare sau pentru consumatori.
Dar ACA a impus o cerință privind rata pierderilor medicale (MLR), care specifică procentul maxim de prime pe care asigurătorii le pot cheltui pe costurile administrative. Dacă asigurătorii depășesc această limită, trebuie să trimită rabaturi membrilor lor.
Pe piața grupurilor mari, asigurătorii trebuie să cheltuiască cel puțin 85% din prime pentru costurile medicale și îmbunătățirea calității asistenței medicale. Pe piețele individuale și ale grupurilor mici, pragul este de 80%. Deci, asigurătorii pot cheltui cel mult 15% sau 20% din veniturile din daune pe costuri administrative (în funcție de faptul dacă planul este vândut pe piața grupului mare sau pe piața individuală și a grupului mic; rețineți că cerința minimă de 85% privind pierderile medicale) se aplică, de asemenea, pe piața Medicare Advantage, dar regulile de aplicare sunt diferite pentru acele planuri), iar restul de dolari premium pe care asigurătorul îl încasează trebuie să fie cheltuiți pentru daune medicale și lucruri care îmbunătățesc calitatea asistenței medicale a pacienților. [În primii ani ai implementării MLR, unele state au primit permisiunea federală pentru a stabili cerințe MLR mai puțin stricte, deși toate acestea au fost eliminate treptat. Statele au libertatea de a stabili standarde MLR mai înalte; în Massachusetts, de exemplu, asigurătorii de pe piața individuală și a grupurilor mici trebuie să aibă MLR-uri de cel puțin 88%, iar în New York, trebuie să aibă MLR-uri de cel puțin 82%]
„Grup mare” se referă în general la polițele de asigurare care sunt vândute angajatorilor cu peste 50 de angajați. Dar în California, Colorado, New York și Vermont, planurile de grup mari sunt vândute angajatorilor cu mai mult de 100 de angajați, deoarece piața grupurilor mici din aceste state include angajatori cu până la 100 de angajați.
Care erau MLR-urile asigurătorilor înainte de ACA?
Regulile MLR ale ACA au intrat în vigoare în 2011. Înainte de aceasta, aproape două treimi dintre asigurători cheltuiau deja majoritatea primelor membrilor lor pentru daunele medicale, dar nu exista un mecanism în vigoare pentru soluționarea celor care nu erau, cu excepția cazului în care statele au intervenit pentru a-și impune propriile reguli.
Și a variat semnificativ de la o piață la alta. Potrivit unei analize a Biroului de Responsabilitate al Guvernului, 77% dintre asigurătorii de grupuri mari și 70% dintre asigurătorii de grupuri mici îndeplineau deja noile linii directoare MLR în 2010 (înainte de intrarea în vigoare), dar doar 43% dintre asigurătorii individuali de pe piață cheltuiau 80% din veniturile din primele aferente costurilor medicale în acel an. Și conform datelor CMS, peste 20% dintre persoanele cu acoperire individuală de asigurări de piață în 2010 erau acoperite de planuri care cheltuiau cel puțin 30% din veniturile din prime pe cheltuieli administrative și în unele cazuri extreme până la 50%.
Este important de menționat aici că doar aproximativ 6% dintre americani au acoperire pe piața individuală, în timp ce 49% au acoperire pe piața sponsorizată de angajatori, inclusiv angajatorii mari și mici.
Costurile administrative au fost întotdeauna mai mici atunci când asigurătorul poate acoperi mai multe vieți cu fiecare achiziție a planului. De aceea, cerințele MLR sunt mai stricte pentru asigurătorii de grupuri mari decât pentru grupurile mici și asigurătorii de piață individuală.
Cum sunt aplicate regulile MLR?
Regulile MLR ale ACA se aplică tuturor planurilor complet asigurate pe piețele individuale, grupurilor mici și grupurilor mari, inclusiv planurilor bunicii și bunicilor. Dar nu se aplică planurilor de autoasigurare (cu cât angajatorul este mai mare, cu atât este mai probabil să se autoasigure, decât să cumpere o acoperire pentru angajații lor; 61% din toți lucrătorii cu acoperire sponsorizată de angajator sunt acoperiți de autoasigurate planuri).
Până la 31 iulie a fiecărui an, asigurătorii raportează la CMS cu datele aplicabile privind veniturile și cheltuielile din anul precedent. Se consideră că asigurătorii au îndeplinit cerințele MLR dacă au cheltuit cel puțin 85% din primele pentru grupuri mari pentru îngrijiri medicale și îmbunătățiri ale calității și 80% din primele pentru grupuri mici și individuale pe piață pentru îngrijiri medicale și îmbunătățiri ale calității.
Asigurătorii care nu îndeplinesc aceste obiective trebuie să trimită rabaturi deținătorilor de polițe, rambursându-le în esență pentru ceea ce se ridică la primele prea mari. Cerințele MLR au intrat în vigoare în 2011, iar primele controale de reducere au fost trimise în 2012. Din 2014, sumele reducerii s-au bazat pe MLR mediu pe trei ani al asigurătorului, mai degrabă decât doar pe MLR din anul precedent.
HHS poate impune penalități bănești asigurătorilor care nu raportează date MLR sau care nu respectă cerințele de reducere.
Cine primește rabaturi?
În 2019, aproape 9 milioane de persoane au primit rabaturi MLR (fie direct de la companiile lor de asigurări, fie au trecut de la angajatorii lor), care au însumat mai mult de 1,37 miliarde de dolari. Sunt mulți bani și mulți oameni, dar sunt totuși mai puțin de 3% din populația SUA, deci majoritatea oamenilor nu primesc reduceri MLR.
Dar suma totală a reducerilor MLR trimise în 2019 a fost cea mai mare pe care a fost-o vreodată și a fost aproape dublă față de suma totală a reducerilor care au fost trimise consumatorilor cu anul anterior. Reducerile din 2019 au fost determinate în mare parte de reducerile pentru persoanele care își cumpără propria asigurare de sănătate (o mică parte din populația totală din SUA) după ce primele au crescut substanțial pentru acea piață în 2017 și din nou în 2018. Dar chiar și cu creșterea mare a ratei și reducerile mari MLR globale pentru piața individuală, reducerile au fost trimise doar la aproximativ 3,7 milioane de înscriși individuali pe piață în 2019, ceea ce reprezenta mai puțin de un sfert din numărul total de persoane care au fost înscrise în planurile de piață individuale începând cu 2018.
Desigur, regulile MLR ale ACA se aplică numai planurilor sponsorizate complet de angajatori și planurilor individuale de piață. Acestea nu se aplică planurilor de grup autoasigurate sau Medicare și Medicaid, care acoperă o mare parte din populație (dar există reguli MLR separate pentru planurile Medicare Advantage și Partea D și pentru planurile de îngrijire administrată Medicaid).
Dar chiar și printre planurile de sănătate care fac obiectul regulilor MLR ale ACA, majoritatea sunt conforme și nu trebuie să trimită controale de reducere. Iar conformitatea s-a îmbunătățit în timp. 95% dintre persoanele cu acoperire individuală a sănătății pe piață au fost acoperite de planuri care îndeplineau cerințele MLR în 2016 (spre deosebire de doar 62% din membri în 2011). Pe piața grupurilor mari, 96% dintre înscriși erau în planuri care îndeplineau regulile MLR în 2016, iar pe piața grupurilor mici, 90% dintre înscriși erau acoperiți de planuri conforme MLR până în 2016.
Reducerile MLR se bazează pe întregul bloc de afaceri al unui asigurător pe fiecare segment de piață (grup mare și grup individual / mic). Deci, nu contează ce procent dintaprimele au fost cheltuite petacosturile medicale sau ce procent din primele totale ale grupului dvs. de angajatori au fost cheltuite pe costurile medicale totale ale grupului.Ceea ce contează este totalul atunci când toate primele membrilor asigurătorului sunt combinate și se compară cu suma totală pe care asigurătorul a cheltuit-o pentru costurile medicale și îmbunătățirea calității.
Evident, nu ar funcționa să te uiți la MLR la un nivel mai individual, deoarece o persoană care rămâne sănătoasă tot anul ar putea avea doar câteva sute de dolari în daune, față de câteva mii de dolari în prime, în timp ce o persoană care este foarte bolnavă ar putea avea milioane de dolari în daune, față de aceleași câteva mii de dolari în prime. Scopul întregii asigurări este acela de a grupa riscul tuturor într-o populație mare de asigurători, deci așa funcționează și regulile MLR.
Pe piața individuală, asigurătorii care nu îndeplinesc cerințele MLR trimit pur și simplu cecuri de reducere direct fiecărui deținător de poliță sau credită reducerile astfel încât să compenseze primele viitoare. Dar pe piața sponsorizată de angajator (grup mare și grup mic), asigurătorul trimite cecul de reducere către angajator. De acolo, angajatorul poate distribui numerar înscrișilor sau poate utiliza reducerea pentru a reduce primele viitoare sau pentru a îmbunătăți beneficiile pentru angajați.
Reducerile MLR nu sunt, în general, impozitate, dar există unele situații în care se află (inclusiv situații în care înscriții care desfășoară activități independente își deduc primele din declarația de impozitare). IRS explică impozabilitatea reducerilor MLR aici, cu câteva exemple de scenarii.
Cât costă rabaturile?
După ce a început cu mai mult de un miliard de dolari în 2012 (pe baza datelor din 2011 ale asigurătorilor), reducerile totale au fost mult mai mici în următorii câțiva ani, deoarece asigurătorii s-au îmbunătățit la dimensionarea corectă a primelor. Dar reducerile trimise în 2018 au fost mai mari decât în oricare alt an din 2011, iar reducerile trimise în 2019 au fost mai mari decât au fost vreodată, totalizând peste 1,37 miliarde de dolari.
În fiecare an, CMS publică date care arată sumele totale ale rabaturilor și reducerile medii pentru gospodăriile din fiecare stat care au primit rabaturi. În primii opt ani, reducerile MLR au returnat consumatorilor peste 5 miliarde de dolari:
- 1,1 miliarde de dolari pentru 2011 (reduceri trimise în 2012)
- 519 milioane de dolari în 2012 (reduceri trimise în 2013)
- 333 milioane dolari în 2013 (reduceri trimise în 2014)
- 469 milioane dolari în 2014 (reduceri trimise în 2015)
- 397 milioane dolari în 2015 (reduceri trimise în 2016)
- 447 milioane dolari în 2016 (reduceri trimise în 2017)
- 707 milioane dolari în 2017 (reduceri trimise în 2018)
- 1,37 miliarde de dolari în 2018 (reduceri trimise în 2019)
- Se așteaptă ca reducerile să fie mai mari ca niciodată în 2019.
În 2019, persoana medie care a primit o reducere MLR a primit 154 USD, dar a variat considerabil de la un stat la altul și de la o piață la alta. Oamenii din Kansas care au primit rabaturi în 2019 au primit în medie mai mult de 1.000 de dolari fiecare, în timp ce oamenii din șapte state nu au primit deloc rabaturi, deoarece toți asigurătorii din aceste state au îndeplinit cerințele MLR.
Asigurătorii petrec câteva luni în fiecare an stabilind care ar trebui să fie primele lor pentru anul următor, iar aceste tarife propuse sunt verificate de două ori de către actuarii de stat și federali. Dar afirmațiile de sănătate pot fluctua semnificativ de la un an la altul, iar previziunile pe care le folosesc asigurătorii nu ajung întotdeauna să fie corecte. Deci, reducerile MLR servesc drept backstop, în cazul în care asigurătorii ajung să nu fie nevoiți să cheltuiască 80% (sau 85% pe piața grupului mare) din prime pentru costurile medicale și îmbunătățirea calității.
De exemplu, în 2017, când asigurătorii stabileau tarife pentru piața individuală pentru 2018, a existat o incertitudine considerabilă în ceea ce privește dacă administrația Trump va continua să furnizeze finanțare federală pentru reduceri de partajare a costurilor (CSR). În cele din urmă, administrația a pus capăt acestei finanțări, dar acea decizie a venit cu doar câteva săptămâni înainte de începerea înscrierii deschise, iar ratele din majoritatea statelor au fost deja stabilite. Asigurătorii s-au grăbit, în multe cazuri, să își ajusteze tarifele în zilele premergătoare înscrierii deschise, dar multe state au sfătuit deja asigurătorii să își bazeze tarifele pe presupunerea că finanțarea CSR va fi încetată, cu rate de rezervă mai mici care ar fi puse în aplicare dacă nu Nu va fi cazul.
Dar în Louisiana, autoritățile de reglementare au remarcat în septembrie 2017 (cu o lună înainte ca finanțarea CSR să fie eliminată de guvernul federal) că asigurătorii din stat au depus tarife pe baza presupunerii că finanțarea CSR se va termina și că nu a existat un plan de rezervă pentru ajustarea aceste rate dacă guvernul federal a decis să continue să acorde asigurări CSR. În schimb, statul a clarificat că regulile MLR vor fi folosite pentru a le rezolva ulterior, înscrișii primind reduceri începând cu 2019, dacă vor ajunge să aibă o finanțare dublă pentru CSR (prin prime mai mari, precum și finanțare federală directă).
În cele din urmă, acest lucru nu a avut loc, întrucât finanțarea CSR a fost într-adevăr eliminată. Dar abordarea situației din Louisiana este un exemplu al modului în care regulile MLR pot fi folosite pentru a se asigura că consumatorii sunt protejați în cele din urmă în situații în care nu este sigur cum vor ajunge creanțele să se compare cu veniturile din prime.
CMS le permite asiguratorilor să trimită rabaturi MLR la începutul anului 2020
Guvernul federal a luat numeroase măsuri pentru a aborda impactul pandemiei COVID-19 asupra asigurărilor de sănătate și accesului la asistența medicală. Printre acestea se numără îndrumările emise de Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid în iunie 2020, clarificând faptul că asigurătorii au flexibilitatea de a estima sumele de reducere MLR și de a le trimite consumatorilor mai devreme decât în 2020.
Conform regulilor obișnuite, reducerile MLR sunt fie trimise într-o sumă forfetară până la sfârșitul lunii septembrie, fie creditate la viitoarele prime datorate după sfârșitul lunii septembrie. Însă, în 2020, asigurătorii pot alege în schimb să estimeze cât vor datora și să trimită o parte din acești bani sau toți acești bani membrilor înainte de septembrie sau să-i crediteze primelor pentru a reduce sumele pe care asigurații trebuie să le plătească pentru acoperirea lor. Asigurătorii și guvernul federal vor reconcilia în totalitate sumele exacte ale reducerilor MLR mai târziu în an, dar această flexibilitate este concepută pentru a primi bani sau credite premium oamenilor cât mai curând posibil, într-un efort de a ajuta oamenii să își păstreze în continuare acoperirea în vigoare în timpul pandemiei.
Este de remarcat faptul că reducerile MLR care sunt trimise în 2020 se așteaptă să fie deosebit de mari, ceea ce ar putea face plățile anticipate deosebit de utile pentru persoanele care le primesc.
Cum ar schimba propunerile de reformă a asistenței medicale ale democraților regulile MLR?
În martie 2018, senatoarea Elizabeth Warren (D, Massachusetts) a introdus Legea privind protecția asigurărilor de sănătate pentru consumatori, care vizează stabilizarea și protejarea acoperirii asigurărilor de sănătate pentru consumatori. Prima secțiune a legislației a cerut creșterea cerințelor MLR pentru piața individuală și a grupurilor mici la 85%, aducându-le în concordanță cu cerințele actuale ale grupurilor mari.
Această legislație a fost co-sponsorizată de mai mulți democrați ai Senatului, printre care Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) și Kirsten Gillibrand (New York), dintre care unii s-au alăturat Warren intră în cursa prezidențială din 2020. Dar Legea de protecție a asigurărilor de sănătate a consumatorului din Warren nu a câștigat atenție în Senat în 2018.
Legislația servește drept foaie de parcurs pentru ceea ce unii parlamentari progresiști ar dori să vadă, deci este posibil să putem vedea restricții mai stricte asupra asigurătorilor în anii următori. Dar există și democrați care susțin o împingere către un sistem cu un singur plătitor care să elimine cu totul asigurătorii privați, ceea ce ar elimina și nevoia de cerințe MLR.
Pentru a fi clar, mulți asigurători, în special pe piața individuală, au avut MLR-uri cu mult peste 80% în ultimii ani. Unele au depășit 100%, ceea ce este în mod clar nesustenabil și face parte din motivul pentru care primele au crescut brusc pe piața individuală în 2017 și 2018 - în mod evident, asigurătorii nu pot cheltui mai mult pe daune decât încasează în prime.
Dar pentru unii asigurători, trecerea la o cerință MLR mai mare pe piețele individuale și pe grupurile mici i-ar obliga să devină mai eficienți. Cu toate acestea, pe cealaltă parte a monedei, oamenii susțin că regulile MLR nu stimulează asigurătorii să facă presiuni asupra furnizorilor de servicii medicale (spitale, medici, producători de medicamente etc.) pentru a reduce costurile globale, deoarece primele pot fi pur și simplu ridicate pentru a păstra cu creșterea costurilor asistenței medicale. Asigurătorii trebuie doar să cheltuiască cea mai mare parte a acestor prime pe costuri medicale, dar pentru consumatori, primele pot continua să crească la niveluri care nu sunt sustenabile fără subvenționarea primei.
