Ce este o evaluare a riscului Medicare?

FatCamera / E + / Getty Images

Este posibil să nu simțiți ciupirea, dar guvernul federal o face. Companiile de asigurări private pot obține profit din partea guvernului atunci când vă oferă servicii care par a fi „gratuite” de îngrijire la domiciliu. Dacă ați avut vreodată o evaluare a riscului Medicare la domiciliu, vă recomandăm să știți cum ar putea utiliza compania dvs. de asigurări aceste informații despre sănătate.

Guvernul lucrează cu asigurătorii privați

Medicare originală este ceea ce știți în mod tradițional ca Medicare. Include atât asigurarea de spital (partea A), cât și asigurarea medicală (partea B). Partea C Medicare, alias Medicare Advantage, este o alternativă la Medicare Original.

Toate planurile Medicare Advantage acoperă ceea ce fac partea A și partea B, dar vă pot oferi, dacă doresc, servicii suplimentare. De ce? Pentru că, în loc să fie conduse de guvern, aceste planuri sunt conduse de companii de asigurări private.

De ce ar dori o companie de asigurări private să înregistreze persoane pe Medicare? Prin definiție, beneficiarii vor avea 65 de ani sau mai mult sau, dacă sunt mai tineri, vor avea dizabilități de lungă durată. Indiferent de modul în care îl priviți, aceștia prezintă un risc mai mare de a avea probleme medicale cronice care probabil vor necesita mai multe cheltuieli de asistență medicală.

Companiile cu scop lucrativ s-au angajat în afacerea Medicare, deoarece guvernul federal le plătește o sumă „pe cap de locuitor” în fiecare lună pentru a avea grijă de dumneavoastră. Suma rambursată companiei de asigurări crește cu fiecare afecțiune cronică pe care o aveți.

Aceasta se bazează pe un scor calculat de evaluare a riscului Medicare care estimează cât de mult ar fi cheltuit un pacient pe Medicare original în costurile de sănătate. Acesta a fost estimat la 11.545 USD pe înscris în 2019.

Cum funcționează evaluarea riscurilor Medicare

Este în interesul unui asigurător să aibă acces la o fișă medicală bine documentată care să enumere cât mai multe afecțiuni cronice posibile. În acest fel, ei pot obține cel mai mare scor posibil de evaluare a riscului Medicare și mai multe finanțări federale.

Asigurătorii privați nu au acces direct la dosarele dvs. medicale. Dosarele medicale sunt asigurate de unitatea medicală, nu de compania de asigurări. Asigurătorul poate vedea numai diagnosticele facturate de medicii dvs. și de alți furnizori de servicii medicale. Cu ușurință, ar putea exista informații notate în diagrama medicală care nu sunt facturate în sistem.

Pentru a maximiza scorurile de ajustare a riscurilor Medicare, asigurătorul dvs. poate dori să trimită propriul medic la domiciliu pentru a obține aceste informații. Nu se pot baza pe informațiile furnizate prin telefon. Pentru ca informațiile să fie luate în considerare pentru un scor de evaluare a riscului Medicare, trebuie să existe o întâlnire față în față cu un furnizor medical.

Evaluarea riscurilor la domiciliu

Compania dvs. de asigurări vă poate contacta pentru o vizită opțională la domiciliu. Aceștia îl pot numi anual o vizită fizică sau de wellness. Oricum, promovează serviciul ca o modalitate de a se asigura că clienții lor sunt cât mai sănătoși și siguri în casele lor. Mai bine, îl oferă gratuit.

Este o tehnică excelentă de marketing. Aveți la dispoziție o oră de timp la față cu un medic în confortul propriei case, atunci când aveți adesea timp limitat în cabinetul unui medic. Medicul vizitator vă examinează medicamentele, istoricul medical, istoricul familiei, istoricul social și efectuează un examen fizic simplu, inclusiv o verificare a tensiunii arteriale.

Deși acest medic nu vă va trata sau vă va prescrie medicamente, toate informațiile colectate vor fi partajate medicului dumneavoastră de asistență primară. Mai important, pentru compania de asigurări, datele colectate pot fi utilizate pentru a crește scorul dvs. de evaluare a riscului Medicare.

Aceste vizite îmbunătățesc de fapt calitatea îngrijirii pe care o primește cineva pe termen lung? Asta nu este clar. Cu toate acestea, s-a demonstrat că fac este să îmbunătățească loialitatea membrilor față de un anumit plan de asigurare. Mai mult la subiect, au crescut semnificativ cheltuielile federale pentru Medicare.

Adevăratul cost al avantajului Medicare

Indiferent dacă mergeți pe ruta originală Medicare sau Medicare Advantage, plătiți în continuare primele părții A și partea B guvernului. Din fericire, majoritatea oamenilor primesc primele din partea A gratuit. Dacă alegeți un plan Medicare Advantage, puteți plăti, de asemenea, o primă lunară companiei de asigurări.

Indiferent de scorul dvs. de ajustare a riscului, planul dvs. Medicare Advantage vă va costa exact la fel. Cu toate acestea, compania dvs. de asigurări primește finanțare suplimentară. Întrebarea este dacă asigurătorul va folosi sau nu acei bani în plus pentru a avea grijă de dvs. sau dacă va înlocui acei dolari în schimb. Din păcate, guvernul federal a constatat că acesta din urmă este adevărat.

Departamentul de Justiție al SUA a recuperat 30 de milioane de dolari de la Sutter Health în 2019 pentru umflarea scorurilor riscului Medicare. De asemenea, au dat în judecată UnitedHealth Group Inc. în 2017, Anthem Inc. în martie 2020 și Cigna în August 2020 pentru utilizarea abuzivă a scorurilor de ajustare a riscurilor Medicare pentru a obține plăți mai mari.

Se estimează că planurile Medicare Advantage au facturat guvernului aproape 70 de miliarde de dolari în perioada 2008-2013 numai pe baza scorurilor de risc Medicare ajustate necorespunzător. Dacă tendința continuă, solvabilitatea Medicare (cât va dura Fondul fiduciar Medicare) ar putea fi la risc.

În starea actuală, Medicare nu va fi solvent până în 2026. În acel moment, ar putea să-și permită să plătească doar 90% din serviciile pe care le face în 2020. Ne putem permite să predăm Medicare companiilor de asigurări dacă continuă să pună profiturile înaintea oamenilor?

Un cuvânt de la Verywell

Guvernul federal plătește planurilor Medicare Advantage o rată „pe cap de locuitor” pentru fiecare beneficiar Medicare. Această rată se bazează pe un scor de evaluare a riscurilor. Pentru a spori aceste scoruri și pentru a maximiza dolarii pe care îi obțin de la guvernul federal, asigurătorii vă pot oferi o vizită gratuită la domiciliu cu unul dintre furnizorii lor medicali.

Deși acest lucru sună bine la suprafață, orice finanțare sporită pe care o primește asigurătorul nu merge neapărat la îngrijirea dumneavoastră personală de sănătate. Asigurătorii folosesc aceste vizite la domiciliu ca o modalitate de a spori profiturile companiei.