Atribuțiile și tipurile managerilor de caz

Tetra Images / Getty Images

Compania dvs. de asigurări de sănătate v-a desemnat un manager de caz? Sunteți văzut de un manager de caz într-un spital sau o companie de sănătate la domiciliu? Ești o asistentă care dorește să devină manager de caz?

Dacă nu sunteți sigur ce face un manager de caz, de ce aveți nevoie de unul sau dacă doriți să deveniți unul, iată câteva informații care vă pot ajuta.

Responsabilități

În primul rând, trebuie să știți că ceea ce face un manager de caz depinde de setarea în care lucrează. De exemplu, un manager de caz care lucrează pentru o companie de îngrijire a sănătății la domiciliu va oferi servicii foarte diferite de un manager de caz la o companie de asigurări de sănătate, la o companie de asigurări de compensare a lucrătorilor sau la spital.

Cu toate acestea, există anumite lucruri coerente în toate rolurile de gestionare a cazurilor.

Gestionarea cazurilor implică evaluarea nevoilor unui client și conectarea acestuia la serviciile și resursele disponibile. Ca atare, managerul de caz lucrează mai degrabă ca facilitator decât ca furnizor de servicii pentru clienți.

În special pentru afecțiunile medicale cronice, gestionarea cazurilor poate duce la rezultate mai bune ale pacienților, o mai bună conformitate cu sfaturile medicale și o mai bună auto-gestionare a pacientului, deși există limite ale impactului pe care gestionarea cazurilor îl poate avea. Iată câteva exemple de ceea ce face un manager de caz în diferite setări.

Manager de caz de spital

Un manager de caz de spital este de obicei o asistentă care efectuează atât revizuirea utilizării, cât și planificarea externării. Revizuirea utilizării implică asigurarea faptului că un pacient primește îngrijiri care sunt necesare din punct de vedere medical și obținerea acesteia în cadrul corect.

Planificarea externării este procesul de prezicere a nevoilor medicale continue ale pacientului după ce părăsesc spitalul și punerea în aplicare a unui plan pentru satisfacerea acestor nevoi. Managerii de cazuri din spitale sunt maeștri în organizarea nevoilor complexe de îngrijire în timp și furnizori.

Unul dintre rolurile cheie ale unui manager de caz de spital este de a evalua planul de asigurări de sănătate al pacientului și de a lucra cu asigurătorul și mai mulți furnizori pentru a se asigura că cele mai bune îngrijiri sunt furnizate cu cea mai mică sarcină financiară.

De exemplu, managerul de caz al spitalului se asigură că compania de asigurări de sănătate a unui pacient înțelege ce se întâmplă în timpul spitalizării pacientului.

Managerul de caz s-ar asigura, de asemenea, că asigurătorul are toate informațiile de care are nevoie pentru a aproba plata pentru spitalizare și lucrează pentru a preveni respingerea cererilor de asigurare. Managerul de caz al spitalului va comunica de obicei cu managerul de caz al asigurătorului de sănătate în fiecare zi sau la fiecare câteva zile.

Managerul de caz al spitalului este, de asemenea, cel care aranjează ca un pacient să aibă vizite la domiciliu de la o asistentă medicală vizitată după ce a fost externat din spital sau să primească o reabilitare intensivă a accidentului vascular cerebral dintr-o unitate de reabilitare internată. Managerul de caz îl va ajuta pe pacient să aleagă o companie de sănătate la domiciliu care este în rețea și îi va accepta ca pacient.

În plus, un manager de caz de spital poate negocia beneficii de acoperire între un asigurător de sănătate, furnizor și pacient.

Iată un exemplu: să presupunem că un pacient cu infecție osoasă cronică este suficient de sănătos pentru a merge acasă și pentru a obține perfuzii cu antibiotice acasă în următoarele trei săptămâni. Cu toate acestea, polița de asigurare de sănătate nu acoperă medicamentele sau echipamentele intravenoase (IV) pentru îngrijirea la domiciliu.

Managerul de caz poate ajunge să negocieze cu farmacia, compania de îngrijire a sănătății la domiciliu, asigurătorul de sănătate și pacientul. În unele cazuri, este posibil ca pacientul să fie nevoit să plătească niște cheltuieli din buzunar, dar va fi mult mai mic decât cât ar costa să rămâi în spital. Prin negocierea cu toate părțile, managerul de caz poate ajuta la reducerea costurilor.

Manager de caz de sănătate la domiciliu

Un manager de caz de îngrijire a sănătății la domiciliu diferă de un manager de caz de spital prin faptul că managerul oferă adesea îngrijiri practice. În plus, managerul de caz coordonează serviciile altor membri ai echipei de îngrijire a sănătății și ai îngrijitorilor, comunică cu compania de asigurări de sănătate, comunică cu medicul pacientului și supraveghează asistenții medicali care vizitează și alți asistenți medicali la domiciliu care oferă sprijin.

Cu contribuția pacientului și a familiei, managerul cazului de îngrijire a sănătății la domiciliu dezvoltă planul de îngrijire al pacientului și îl prezintă medicului pacientului pentru aprobare finală. Managerul de caz va coordona, de asemenea, implementarea planului cu clientul și furnizorul de servicii și va face modificări la plan atunci când este necesar.

În timp ce managerii de cazuri de sănătate la domiciliu sunt adesea asistenți medicali, mulți nu. Prin urmare, este important să stabiliți dacă compania de sănătate la domiciliu pe care o angajați oferă asistență medicală sau asistență de bază la domiciliu.

Manager de caz de asigurări de sănătate

Managerul de caz al companiei de asigurări de sănătate primește informații de la managerii de cazuri din spitale, companiile de îngrijire a sănătății la domiciliu, cabinetele medicilor, asistenții sociali și alți furnizori de servicii medicale. În funcție de asigurător și de locație, managerul de caz poate chiar să viziteze un pacient din spital.

Scopul gestionării cazurilor de asigurări de sănătate este să se asigure că pacientul primește îngrijiri necesare din punct de vedere medical, îngrijiri de calitate și că îngrijirea este livrată cât mai eficient și economic posibil. Managerul de caz anticipează, de asemenea, viitoarele nevoi de îngrijire a sănătății pacientului și încearcă să pună în aplicare mecanisme pentru a satisface aceste nevoi cât mai eficient posibil.

În unele companii de asigurări de sănătate, slujba se poate concentra asupra unei boli cronice specifice. De exemplu, dacă lucrează cu persoane cu HIV, managerul de caz s-ar asigura că medicamentele lunare sunt primite în mod corespunzător, se obține respectarea optimă, că sunt programate teste de sânge de rutină și se observă orice efecte secundare sau complicații, astfel încât furnizorii să poată fi coordonați.

În acest context, orice deficiență în gestionarea cazurilor poate avea consecințe directe și potențial grave pentru pacient.

Devenirea unui manager de caz

Gestionarea cazurilor este adesea realizată de asistenți medicali, dar nu întotdeauna. În funcție de setare, un alt tip de profesionist poate furniza servicii de gestionare a cazurilor. De exemplu, persoana care oferă servicii de gestionare a cazurilor într-o unitate de reabilitare a abuzului de substanțe ar putea avea un background în consilierea împotriva abuzului de substanțe. Nu este neobișnuit ca gestionarea cazurilor să fie făcută de asistenți sociali medicali.

Managerii de cazuri din spitale trebuie să dețină o licență sau un certificat într-o disciplină de sănătate sau servicii umane (cum ar fi asistența medicală sau asistența socială) și să aibă o experiență pe teren de 12 până la 24 de luni înainte de obținerea certificării oficiale.

Dacă doriți să deveniți manager de caz, va trebui să înțelegeți cerințele de educație, licențiere și certificare din statul dvs. și pentru organizația specială în care sperați să lucrați (de exemplu, o companie de asigurări, un spital, o asistență medicală la domiciliu companie etc.). În majoritatea cazurilor, veți avea nevoie de un background într-un domeniu, cum ar fi asistența medicală sau asistența socială, dar specificul va varia în funcție de locul de muncă pe care îl căutați.

Aceste profesii de bază au propriile cerințe de licențiere, supravegheate de consiliile medicale de stat și de departamentele de reglementare. Deoarece acordarea de licențe medicale se face de la stat la stat, acest lucru se poate complica dacă organizația care angajează managerul de caz are clienți în mai multe state. De exemplu, managerii de cazuri de asistenți medicali trebuie să își mențină permisul de asistență medicală în orice stat în care prestează servicii. În funcție de domeniul de aplicare al organizației care angajează asistentul medical, acest lucru poate implica obținerea mai multor licențe de stat sau participarea la un pact multi-stat în care statele recunosc licențele de asistență medicală furnizate de alte state.

În plus față de educația subiacentă și licențierea profesională, majoritatea statelor și angajatorilor vor necesita certificare în gestionarea cazurilor. De exemplu, poate fi necesar să obțineți o certificare CCM (Certified Case Manager) de la Comisia pentru certificarea Managerului de caz sau o certificare ACM (Acredited Case Manager) de la American Case Management Association.

Dacă sunteți asistent social, certificarea dvs. poate fi în calitate de manager de caz certificat de asistență socială (C-SWCM) sau de manager de caz certificat de asistență socială avansat (C-ASWCM), care poate fi obținut de la Asociația Națională a Asistenților Sociali. (Rețineți că Comisia pentru certificarea managerului de caz și Asociația Națională a Asistenților Sociali au un acord de colaborare care permite asistenților sociali să susțină examenul de certificare CCMC fără o taxă suplimentară).

Veți dori să înțelegeți în mod clar cerințele de educație, experiență, licență și certificare pentru locul de muncă pe care îl căutați, deoarece acestea vor diferi de la un stat la altul și de la un loc de muncă la altul.

Potrivit PayScale, asistentul medical de caz mediu din Statele Unite câștigă 72.655 dolari pe an, dar pentru managerii de caz care nu sunt asistenți medicali, salariile medii tind să fie mai mici, cu venitul mediu global pentru un manager de caz medical, la aproximativ 50.550 USD de la sfârșitul anului 2020.