Îngrijire preventivă: ce este gratuit și ce nu

Hero Images / Getty Images

Datorită Legii privind îngrijirea accesibilă, asigurătorii de sănătate din S.U.A. trebuie să acopere anumite îngrijiri medicale preventive, fără a fi nevoie să plătiți o deductibilă, o coplată sau o coasigurare. Această regulă se aplică tuturor planurilor nebunicate.

Deci, ce contează exact ca îngrijire preventivă? Iată lista serviciilor de îngrijire preventivă pentru adulți care, dacă medicul dumneavoastră vă recomandă, trebuie să fie furnizate gratuit, fără repartizare a costurilor. Copiii au o listă diferită și există, de asemenea, o listă suplimentară de servicii preventive complet acoperite pentru femei. Atâta timp cât planul dvs. de sănătate nu este beneficiat (sau printre tipurile de acoperire care nu sunt deloc reglementate de Affordable Care Act, cum ar fi asigurarea de sănătate pe termen scurt), orice servicii din aceste liste vor fi acoperite în totalitate de plan, indiferent dacă v-ați îndeplinit deductibilul.

Îngrijirea preventivă acoperită include:

Măsuri de prevenire a cancerului:

• Legat de cancerul colorectal: pentru adulții cu vârsta cuprinsă între 50 și 75 de ani, inclusiv colonoscopii de screening, îndepărtarea polipilor descoperiți în timpul unei colonoscopii de screening și servicii de anestezie necesare pentru efectuarea colonoscopiei de screening. Rețineți că este obișnuit, totuși, ca pacienții să fie taxați cu repartizarea costurilor dacă sunt eliminați polipii sau pentru viitoarele colonoscopii după ce polipii au fost descoperiți într-un test anterior. Și dacă colonoscopia se face împreună cu orice fel de simptome , va fi considerat mai degrabă diagnostic decât preventiv, ceea ce înseamnă că s-ar aplica reguli regulate de partajare a costurilor. Este o idee bună să discutați temeinic despre acoperirea colonoscopiei cu asigurătorul dvs. de sănătate, pentru a vă asigura că înțelegeți pe deplin ce este și ce nu este acoperit de liniile directoare de screening.
• Cancer de sân legat de:inclusiv mamografii de screening la fiecare 1-2 ani pentru femeile de peste 40 de ani, testarea genetică BRCA și consiliere pentru femeile cu risc crescut și consiliere pentru chimioprevenție a cancerului de sân pentru femeile cu risc crescut. La fel ca în cazul colonoscopiilor, mamografiile sunt acoperite cu repartizare zero a costurilor numai dacă sunt efectuate doar ca măsură de screening. Dacă găsiți o bucată în sân și medicul dumneavoastră dorește o mamografie pentru a o verifica, se va aplica repartizarea regulată a costurilor planului dvs. de sănătate (deductibilă, copagă și / sau coasigurantă), deoarece aceasta va fi mai degrabă o mamografie de diagnostic decât o screening mamografie.
• Cancer de col uterin legat de:screening acoperit o dată la trei ani, cu vârste cuprinse între 21 și 65 de ani; testarea ADN-ului papilomavirusului uman se poate face în schimb împreună cu un test pap o dată la cinci ani.
• Cancer pulmonar legat de:screening pentru fumători sau pentru cei care au renunțat la fumat în ultimii 15 ani și au vârste cuprinse între 55 și 80 de ani

Măsuri de prevenire a bolilor infecțioase:

• Depistarea hepatitei C o dată pentru oricine s-a născut în perioada 1945-1965 și pentru orice adult cu risc crescut
• Screeningul hepatitei B pentru femeile gravide la prima lor vizită prenatală și pentru orice adulți considerați cu risc crescut.
• Depistarea HIV pentru oricine cu vârste cuprinse între 15 și 65 de ani și pentru alte persoane cu risc crescut.
• Screeningul sifilisului pentru adulții cu risc crescut și pentru toate femeile însărcinate.
• Screening-ul Chlamydia pentru femeile tinere și femeile cu risc crescut.
• Depistarea gonoreei la femeile cu risc crescut.
• Consiliere de prevenire a infecțiilor cu transmitere sexuală pentru adulți cu risc crescut.
• Imunizări de rutină recomandate după vârstă pentru
• COVID-19 (recomandarea a fost adăugată în decembrie 2020)
• Hepatita A
• Hepatita B
• Herpes Zoster (zona zoster)
• Papilomavirus uman
• Gripa (gripa)
• Rujeolă, oreion, rubeolă
• Meningococ
• Pneumococic
• Tetanos, difterie, pertussis (maxilarul de blocare și tuse convulsivă)
• Varicela (varicela)
• Screening și consiliere a obezității.
• Consilierea dietelor pentru adulții cu risc crescut de boli cronice.
• Măsuri preventive recomandate legate de bolile cardiovasculare, inclusiv screeningul colesterolului pentru adulți cu risc crescut și adulți de anumite vârste, screeningul tensiunii arteriale și utilizarea aspirinei atunci când sunt prescrise pentru prevenirea bolilor cardiovasculare (și / sau prevenirea cancerului colorectal) la adulții cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani.
• Screeningul diabetului de tip 2 pentru adulții supraponderali cu vârsta cuprinsă între 40 și 70 de ani
• Analizarea anevrismului aortic abdominal o dată pentru bărbații care au fumat vreodată

Abuzul de substanțe recomandat și îngrijirea preventivă a sănătății mintale:

• Screening și consiliere privind abuzul de alcool
• Examinarea consumului de tutun și intervenția de încetare a consumatorilor de tutun
• Depistarea depresiei
• Controlul și consilierea violenței domestice și a violenței interpersonale pentru toate femeile

Îngrijire preventivă specifică femeii

• Vizite pentru femei cu vârste sub 65 de ani.
• Screeningul osteoporozei la femeile peste 60 de ani pe baza factorilor de risc.
• Contracepția pentru femeile cu capacitate de reproducere, așa cum este prescris de un furnizor de servicii medicale. Aceasta include toate metodele de contracepție feminină aprobate de FDA, inclusiv DIU, implanturi și sterilizare. Dar Curtea Supremă a decis în 2020 că angajatorii cu o „obiecție religioasă sau morală” la contracepție pot opta să nu ofere această acoperire ca parte a planului lor de sănătate de grup.
• Servicii preventive pentru femeile însărcinate sau care alăptează, inclusiv:
• Screeningul anemiei
• Suport și consiliere pentru alăptare, inclusiv rechizite
• Suplimente de acid folic pentru femeile gravide și cele care pot rămâne însărcinate
• Depistarea diabetului gestațional la 24 și 28 săptămâni de gestație și la cei cu risc crescut
• Screeningul hepatitei B la prima vizită prenatală
• Screening de incompatibilitate Rh pentru toate femeile însărcinate și screening de urmărire dacă prezintă un risc crescut
• Consilierea extinsă a tutunului
• Screeningul tractului urinar sau al altei infecții
• Screeningul sifilisului

Cine stabilește ce beneficii de îngrijire preventivă sunt acoperite?

Deci, unde a venit guvernul cu lista specifică a serviciilor preventive pe care trebuie să le acopere planurile de sănătate? Serviciile de îngrijire preventivă acoperite sunt lucruri care sunt:

• Evaluat cu „A” sau „B” în recomandările actuale ale Serviciului Preventiv pentru Statele Unite ale Americii
• Prevăzut în liniile directoare complete susținute de Administrația Resurselor și Serviciilor de Sănătate (HRSA și-a actualizat recomandările pentru serviciile de prevenire a femeilor în 2019; liniile directoare actualizate sunt disponibile aici).
• Recomandat de Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare a Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor

Toate serviciile enumerate mai sus (și pe listele menținute de HealthCare.gov) îndeplinesc cel puțin una dintre aceste trei linii directoare pentru îngrijirea preventivă recomandată. Dar aceste linii directoare se schimbă în timp, astfel încât lista serviciilor de îngrijire preventivă acoperite se poate schimba și în timp.

Dacă există un tratament specific de îngrijire preventivă pe care nu îl vedeți pe lista acoperită, probabil că nu este recomandat în prezent de experți medicali. Acesta este cazul cu screening-ul PSA (are un rating "C" sau "D", în funcție de vârstă, de către USPSTF). Screeningul cu vitamina D este un alt exemplu de serviciu de îngrijire preventivă care nu este recomandat în prezent ( sau trebuie să fie acoperit), dar în prezent este în curs de examinare de către USPSTF, deci este posibil ca recomandarea să se poată schimba în viitor.

De asemenea, este important să înțelegeți că, atunci când mergeți la medicul dumneavoastră pentru îngrijire preventivă, aceștia ar putea oferi alte servicii care nu sunt acoperite de prestația gratuită de îngrijire preventivă. De exemplu, dacă medicul dumneavoastră face un test de colesterol și, de asemenea, o hemoleucogramă completă, testul de colesterol ar fi acoperit, dar CBC s-ar putea să nu fie (ar depinde de regulile planului dvs. de sănătate, deoarece nu toate testele incluse în CBC sunt care trebuie acoperit).

Și unele îngrijiri pot fi preventive sau diagnostice, în funcție de situație. Mamografiile preventive sunt acoperite, de exemplu, dar asigurătorul dvs. vă poate percepe costurile de partajare a costurilor dacă aveți efectuată o mamografie de diagnostic, deoarece dvs. sau furnizorul dvs. de sănătate găsiți o bucată sau aveți o preocupare specifică căreia mamografia este destinată să o soluționeze. Dacă aveți dubii, discutați în prealabil cu asigurătorul, astfel încât să înțelegeți cum funcționează beneficiile dvs. de îngrijire preventivă înainte de sosirea facturii.

Îngrijiri preventive legate de COVID-19

Pandemia COVID-19 a cuprins lumea în 2020. Deși în mod normal există un proces îndelungat (care poate dura aproape doi ani) implicat în adăugarea de servicii de prevenire acoperite prin canalele descrise mai sus, Congresul a luat rapid măsuri pentru a se asigura că majoritatea planurilor de asigurări de sănătate acoperă integral costul testării COVID-19. Și legislația adoptată de Congres în primăvara anului 2020 - cu mult înainte ca vaccinurile COVID-19 să devină disponibile - a asigurat că odată ce vaccinurile vor fi disponibile, planurile de sănătate nebunicate vor acoperi vaccinul aproape imediat, fără nici o repartizare a costurilor. ACIP a votat în decembrie 2020 pentru a adăuga vaccinul COVID-19 la lista vaccinurilor recomandate, iar planurile de sănătate nebunicate trebuie să adauge acoperirea în termen de 15 zile lucrătoare (cu mult înainte ca vaccinul să devină efectiv disponibil pentru majoritatea americanilor).

Evident, costurile medicale legate de COVID-19 depășesc cu mult testarea. Persoanele care trebuie spitalizate pentru boală se pot confrunta cu mii de dolari în costuri din buzunar, în funcție de modul în care este structurat planul lor de asigurări de sănătate. Multe companii de asigurări de sănătate au ales să depășească cerințele de bază, oferind acoperirea completă a COVID-19tratament, precum și testarea, pentru o perioadă limitată de timp. Aceste prevederi nu se aplică planurilor autoasigurate, cu excepția cazului în care angajatorul alege să renunțe la repartizarea costurilor pentru tratament, deci este important să vă adresați planului dvs. de sănătate pentru a vezi exact cum sunt tratate costurile COVID-19.

Când planul dvs. de sănătate nu poate acoperi îngrijirea preventivă fără partajarea costurilor

În cazul în care asigurarea dvs. de sănătate este un plan de sănătate bunicuț, este permisă perceperea costurilor comune pentru îngrijirea preventivă. Deoarece planurile de sănătate bunicale își pierd statutul de bunic dacă fac modificări substanțiale ale planului și nu mai pot fi achiziționate de către persoane fizice sau companii, acestea devin din ce în ce mai puțin frecvente pe măsură ce trece timpul. Dar există încă un număr substanțial de persoane cu acoperire medicală bunicală; în rândul lucrătorilor care au acoperire de sănătate sponsorizată de angajator, 14% sunt înscriși în planuri bunicale începând cu 2020. Literatura despre planul dvs. de sănătate vă va spune dacă planul dvs. de sănătate este bunic. Alternativ, puteți apela numărul de servicii pentru clienți de pe cardul de asigurări de sănătate sau consultați departamentul de beneficii pentru angajați.

Dacă aveți un plan de îngrijire medicală gestionată care utilizează o rețea de furnizori, planul dvs. de sănătate este autorizat să perceapă costuri comune pentru îngrijirea preventivă pe care o primiți de la un furnizor din afara rețelei. Dacă nu doriți să plătiți pentru îngrijirea preventivă, utilizați un furnizor din rețea.

De asemenea, dacă planul dvs. de sănătate este considerat un „beneficiu excepțional”, acesta nu este reglementat de Legea privind îngrijirea accesibilă și, prin urmare, nu este necesar să acopere îngrijirea preventivă fără repartizarea costurilor (sau deloc). Aceasta include acoperire, cum ar fi planurile de sănătate pe termen scurt, planurile de despăgubire fixe, planurile de partajare a asistenței medicale și planurile Biroului agricol în statele în care sunt scutiți de regulile de asigurare.

Îngrijirea preventivă nu este cu adevărat gratuită

Deși planul dvs. de sănătate trebuie să plătească pentru servicii de sănătate preventive fără a vă percepe o deductibilă, o copayă sau o coasigurare, acest lucru nu înseamnă că aceste servicii sunt gratuite pentru dvs. Asigurătorul dvs. ia în considerare costul serviciilor de îngrijire preventivă atunci când stabilește tarife de primă în fiecare an.

Deși nu plătiți taxe de partajare a costurilor atunci când faceți acest lucrua primiîngrijirea preventivă, costul acestor servicii este încorporat în costul asigurării dumneavoastră de sănătate. Aceasta înseamnă, indiferent dacă alegeți sau nu să primiți îngrijirea preventivă recomandată, oricum o plătiți prin costul primelor de asigurări de sănătate.