Boala Leptomeningeană

Metastazele leptomeningeale sunt o complicație relativ neobișnuită, dar gravă a cancerelor, cum ar fi cancerul de sân, cancerul pulmonar și melanomul. Cel mai adesea observată în cazurile de cancer avansat, boala leptomeningeană are o incidență crescândă, deoarece oamenii trăiesc mai mult cu cancer avansat.

Boala leptomeningeană poate fi denumită și meningită carcinomatoasă sau meningită neoplazică. Cel mai adesea cu această complicație, oamenii au multiple simptome neurologice, inclusiv modificări vizuale, probleme de vorbire, slăbiciune sau amorțeală a unei părți a corpului, pierderea echilibrului, confuzie sau convulsii. Diagnosticul se face, de obicei, cu o combinație între un RMN și o coloană vertebrală. Tratamentele pot include radiații și / sau chimioterapie direct în lichidul spinal (chimioterapie intratecală), împreună cu tratamente sistemice pentru cancerul special tratat.

Anatomie

Spre deosebire de răspândirea cancerului în creierul însuși (metastaze cerebrale), metastazele leptomeningeale implică răspândirea celulelor canceroase în lichidul cefalorahidian care scaldă creierul și măduva spinării. Apare datorită însămânțării celulelor canceroase în leptomeningi, cele două straturi cele mai interioare ale meningelor care acoperă și protejează creierul.Celulele canceroase pot pluti liber între aceste membrane (spațiul subarahnoidian) în lichidul cefalorahidian (și, prin urmare, se deplasează prin creier și măduva spinării) sau pot fi atașate la pia mater. Deoarece lichidul cefalorahidian este bogat în substanțe nutritive și oxigen, celulele canceroase nu trebuie să formeze tumori mari pentru a fi viabile, așa cum fac în alte regiuni ale corpului.

Cancerele care pot duce la metastaze leptomeningiene

Cele mai frecvente tipuri de cancer care se răspândesc în leptomeninge sunt cancerul de sân, cancerul pulmonar (atât celulele non-mici, cât și celulele mici) și melanomul. Alte tipuri de cancer în care se dezvoltă uneori aceste metastaze includ tractul digestiv, celulele renale (rinichi) și tiroida și unele leucemii și limfoame.

Incidenţă

Incidența metastazelor leptomeningeale este în creștere, în special în rândul persoanelor care au cancer avansat (stadiul 4) care poate fi controlat pentru o perioadă semnificativă de timp cu terapii vizate (și în special în rândul persoanelor care au adenocarcinom pulmonar cu mutație EGFR).

Simptome

Simptomele carcinomatozei leptomeningiene pot varia semnificativ și adesea includ numeroase probleme neurologice. Medicii folosesc termenul „deficite multifocale” pentru a descrie varietatea simptomelor care pot apărea. De exemplu, o persoană poate avea simptome (descrise mai jos) de encefalopatie, precum și radiculopatie.

Semnele și simptomele acestor metastaze pot include:

Radiculopatii

Radiculopatiile afectează rădăcinile nervului spinal - fibrele nervoase care se conectează la diferite părți ale corpului prin măduva spinării - și pot apărea oriunde de la gât (cervical) până la coloana inferioară (lombară).

Leziunile (cum ar fi compresia) rădăcinii nervului spinal vor crea adesea simptome în altă regiune. De exemplu, compresia rădăcinii nervoase în gât poate provoca durere, amorțeală, furnicături și / sau slăbiciune în brațe, pe lângă durerea gâtului. Cu compresia rădăcinii nervului spinal în zona lombară (cunoscută și sub numele de sciatică), o persoană poate simți nu numai dureri de spate, ci și amorțeală și slăbiciune în unul sau ambele picioare, adesea cu o senzație electrică care călătorește pe picior.

Paralizi ai nervilor cranieni

Implicarea nervilor cranieni poate provoca simptome care variază în funcție de nervul cranian sau nervii afectați. Poate că cea mai cunoscută paralizie a nervului cranian este paralizia lui Bell, o afecțiune care determină căderea pe o parte a feței.

Simptomele care pot apărea pe baza nervului afectat includ:

• Nervul olfactiv: modificări ale mirosului și gustului
• Nervul optic: modificări ale vederii sau orbirii
• Nervul oculomotor: Elevul nu se strânge la lumină puternică, dificultate în mișcarea pleoapei superioare
• Nervul trohlear: vedere dublă
• Nervul trigemen: dureri faciale
• Abducens: Vedere dublă (paralizia nervoasă a șasea)
• Nervul facial: slăbiciune musculară facială
• Vestibulococleară: pierderea auzului și vertij
• Glossofaringian: Pierderea auzului și vertij
• Vagus: dificultăți la înghițire și / sau vorbire
• Accesoriu coloanei vertebrale: slăbiciune a umărului
• Hipoglossal: Dificultate de vorbire din cauza problemelor de mișcare a limbii

Encefalopatie

Encefalopatia este un termen general care înseamnă inflamație a creierului și are multe cauze. Simptomul cardinal este o stare mentală modificată. Aceasta poate include confuzie, modificări ale personalității, scăderea memoriei, concentrare slabă, letargie și, când este severă, pierderea cunoștinței.

Simptome ale presiunii intracraniene crescute

Cu metastaze leptomeningeale, blocajele în fluxul lichidului cefalorahidian pot duce la creșterea presiunii intracraniene. Simptomele pot include dureri de cap, vărsături (adesea fără greață), modificări de comportament, letargie și pierderea cunoștinței. Pot apărea și alte simptome neurologice, în funcție de localizarea blocajului.

Simptomele accidentului vascular cerebral

Celulele canceroase din lichidul cefalorahidian pot provoca, de asemenea, obstrucția sau comprimarea vaselor de sânge ale creierului, ducând la un accident vascular cerebral. Simptomele vor depinde de partea particulară a creierului afectată și pot include modificări vizuale, schimbări de vorbire, pierderea echilibrului sau coordonării sau slăbiciune unilaterală.

Simptome ale tumorii cerebrale

Deoarece aproximativ 50 până la 80% dintre persoanele (în funcție de studiu) ale persoanelor care suferă de meningită carcinomatoasă au, de asemenea, metastaze cerebrale (în creier, mai degrabă decât în ​​lichidul spinal), nu este neobișnuit ca oamenii să prezinte și simptome neurologice legate de tumori cerebrale.

Metastazele cerebrale din unele locații din creier nu vor avea simptome. Când apar simptome, acestea vor depinde de localizarea metastazelor și pot include dureri de cap, convulsii cu debut nou, modificări vizuale, dificultăți de vorbire sau amorțeală sau slăbiciune unilaterală, printre altele.

Metastazele cerebrale din cancerul de sân sunt cele mai frecvente la femeile mai tinere și la cele care au tumori HER2 pozitive. Metastazele cerebrale din cancerul pulmonar sunt, de asemenea, frecvente, apărând la aproximativ 40% dintre persoanele cu boală în stadiul 4.

Diagnostic

Diagnosticarea bolii leptomeningeale poate fi o provocare, nu numai din cauza suprapunerii simptomelor cu cele ale metastazelor cerebrale, ci și din cauza procesului de testare. Este necesar un indice ridicat de suspiciune pentru a se asigura că testele adecvate sunt efectuate pentru un diagnostic în timp util.

Imagistica

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului și a coloanei vertebrale, cu și fără contrast, este standardul de aur în diagnosticarea bolii leptomeningeale. Uneori, boala apare numai la nivelul coloanei vertebrale și nu la nivelul creierului și, prin urmare, se recomandă o scanare a coloanei vertebrale și a creierului. La un RMN, radiologii pot vedea meningele inflamate și orice metastaze cerebrale coexistente.

Punctia lombara (coloana vertebrala)

Dacă se suspectează metastaze leptomeningeale, este adesea recomandată o puncție lombară (coloana vertebrală) ca pas următor. Înainte de acest test, medicii examinează cu atenție RMN-ul pentru a se asigura că o coloană vertebrală va fi sigură. Descoperirile pozitive ale unei coloane vertebrale includ:

• Celulele canceroase, care nu sunt întotdeauna detectate și poate fi necesară repetarea unei atingeri,
• Un număr crescut de celule albe din sânge (globule albe),
• Un conținut crescut de proteine,
• Un nivel scăzut de glucoză.

Progresele în testarea biopsiei lichide a LCR în căutarea ADN fără celule tumorale pot îmbunătăți foarte curând precizia diagnosticului.

Studiu de flux CSF

Dacă este luată în considerare chimioterapia intraventriculară (vezi mai jos), se poate efectua un studiu al fluxului de lichid cefalorahidian (LCR). Acest studiu poate determina dacă au apărut blocaje în fluxul de LCR datorită tumorii. Dacă chimioterapia este administrată într-o zonă blocată, aceasta nu va fi eficientă și poate fi toxică.

Diagnostic diferentiat

O serie de afecțiuni pot imita metastazele leptomeningeale și pot provoca semne și simptome similare. Unele dintre acestea includ:

• Metastaze cerebrale: simptomele bolii leptomeningiene și ale metastazelor cerebrale pot fi foarte asemănătoare, iar cele două sunt adesea diagnosticate împreună.
• Meningita bacteriană: Aceasta include meningita meningococică sau tuberculoasă.
• Meningita virală: Aceste afecțiuni includ citomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr și meningita varicelelor zoster.
• Meningita fungică: Sunt incluse histoplasmoza, cocciodiomicoza și criptococoza.
• Encefalopatie toxică / metabolică: Encefalopatia indusă de medicamente (adesea datorită medicamentelor anti-cancer, antibioticelor sau medicamentelor pentru durere) poate crea simptome similare cu metastazele leptomeningeale.
• Metastaze spinale epidurale sau extramedulare
• Sindroame paraneoplazice
• Sarcoidoză

Tratament

Tratamentul metastazelor leptomeningeale depinde de mulți factori, inclusiv severitatea simptomelor, tipul de cancer primar, starea generală de sănătate a persoanei, prezența altor metastaze și multe altele.

Este important de reținut că, în timp ce tratamentul poate inhiba progresia simptomelor neurologice, cele care sunt prezente în momentul diagnosticului persistă adesea.

Metastazele leptomeningiene sunt dificil de tratat din mai multe motive. Una este că acestea apar adesea în stadii avansate de cancer și după ce o persoană a fost bolnavă pentru o perioadă semnificativă. Din acest motiv, persoanele cu boală pot fi mai puțin capabile să tolereze tratamente precum chimioterapia.

La fel ca în cazul metastazelor cerebrale, bariera hematoencefalică pune probleme în tratament. Această rețea strânsă de capilare este concepută pentru a preveni pătrunderea toxinelor în creier, dar din același motiv limitează accesul medicamentelor la chimioterapie în creier și măduva spinării. Cu toate acestea, unele terapii și medicamente imunoterapice vizate pot pătrunde în această barieră.

În cele din urmă, simptomele legate de boala leptomeningeană pot progresa rapid, iar multe tratamente împotriva cancerului funcționează relativ lent comparativ cu progresia bolii.

În plus față de medicamentele cu steroizi utilizate adesea pentru a controla umflarea creierului, opțiunile de tratament pot include următoarele.

Terapie cu radiatii

Radioterapia (sau terapia cu fascicul de protoni) este cea mai rapidă dintre tratamentele pentru boala leptomeningeană. Cel mai adesea, radiațiile externe fracționate sunt direcționate către zone în care grupurile de celule canceroase cauzează simptome.

Chimioterapie intraventriculară

Deoarece medicamentele de chimioterapie administrate intravenos nu traversează de obicei bariera hematoencefalică, acestea sunt injectate frecvent direct în lichidul cefalorahidian. Aceasta este denumită chimioterapie intraventriculară, LCR sau intratecală.

Chimioterapia intratecală a fost administrată odată printr-un ac de coloană vertebrală. Astăzi, chirurgii plasează de obicei un rezervor Ommaya (un sistem de cateter intraventricular) sub scalp, cu cateterul călătorind în lichidul cefalorahidian. Acest rezervor este lăsat la loc pe durata tratamentului de chimioterapie.

Tratamente sistemice

Este important să controlați cancerul și în alte regiuni ale corpului, astfel încât specialiștii folosesc adesea tratamente suplimentare împreună cu chimioterapie intratecală și / sau radiații.

Unele tratamente sistemice pătrund în bariera hematoencefalică și pot fi utile în cazul metastazelor leptomeningiene. În cazul cancerului pulmonar, unii inhibitori EGFR și inhibitori ALK vor încălca bariera hematoencefalică și pot ajuta la tratarea acestor metastaze.

Un inhibitor EGFR, în special, osmertinib (Tagrisso), are o penetranță ridicată în LCR și este recomandat acum ca tratament de primă linie pentru persoanele cu mutații EGFR care au metastaze cerebrale sau leptomeningeale.

În cazul cancerului de sân HER2-pozitiv, terapia cu HER2 trastuzumab (Herceptin) pare să intre în LCR într-o manieră similară. Cu melanoame, inhibitori BRAF precum vemurafenib (Zelboraf), dabrafenib (Tafinlar) și encorafenib (Braftovi) poate fi de ajutor. Pentru o varietate de tipuri de cancer, medicamentele cu imunoterapie s-au dovedit, de asemenea, promițătoare în tratarea tumorilor care s-au răspândit în creier sau leptomeninges. Inhibitorii imunoterapeutici ai punctului de control nivolumab (Opdivo) și ipilimumab (Yervoy) au prezentat rate crescute de supraviețuire atunci când sunt utilizate împreună pentru a trata persoanele cu melanom și metastaze leptomeningeale.

Îngrijire paliativă

În unele cazuri, cum ar fi atunci când o tumoare este foarte avansată, aceste tipuri de tratamente nu sunt considerate utile. În aceste cazuri, îngrijirea paliativă poate ajuta în continuare extraordinar la gestionarea simptomelor.

Multe centre de cancer au acum echipe de îngrijire paliativă care lucrează cu oameni pentru a se asigura că au cea mai bună calitate a vieții în timp ce trăiesc cu cancer. Oamenii nu trebuie să aibă cancer terminal pentru a primi o consultație de îngrijire paliativă: acest tip de îngrijire poate fi benefic chiar și în cazurile de cancer în stadiu incipient și foarte vindecabile.

Prognoză

În general, prognosticul metastazelor leptomeningeale este slab, speranța de viață fiind adesea măsurată în luni sau săptămâni. Acestea fiind spuse, unii oameni care, altfel, au o sănătate rezonabilă și pot tolera tratamentele se descurcă foarte bine. Se așteaptă ca acest număr de supraviețuitori pe termen lung care trăiesc cu boli leptomeningeale să crească acum, când sunt disponibile tratamente mai noi care pot pătrunde în bariera hematoencefalică.

Un cuvânt de la Verywell

Un diagnostic de metastaze leptomeningeale poate fi inimă. Pe măsură ce ratele de supraviețuire din alte tipuri de cancer se îmbunătățesc, mai mulți oameni trebuie să facă față acestei complicații. Din fericire, progresele recente în terapiile împotriva cancerului promit mai multe opțiuni pentru un tratament eficient. Dacă ați fost diagnosticat cu această complicație, înțelegeți că o mare parte din ceea ce ați putea auzi și citi se referă la prognosticul acestei complicații.inainte deaceste avansuri. Este important să vorbiți cu oncologul dvs. despre situația dvs. individuală astăzi.