Cinci noi tratamente care extind viața - Provenge, Zytiga, Xtandi, Xofigo și Jevtana - au devenit disponibile pentru tratarea cancerului de prostată în ultimii cinci ani. Din fericire, vechile tratamente de așteptare precum radiațiile, Lupron și Taxotere rămân eficiente și ele. În general, cancerul de prostată progresează destul de lent, ceea ce înseamnă că mortalitatea poate fi amânată pentru o perioadă foarte lungă de timp.
Kay Chernush / Getty Images
În ciuda tuturor acestor aspecte pline de speranță, 28.000 de bărbați cedează în fiecare an la cancer de prostată. În majoritatea cazurilor, mortalitatea apare deoarece cancerul devine în cele din urmă rezistent la toate tratamentele standard enumerate mai sus. Dacă se întâmplă acest lucru, următorul pas logic este să luați în considerare tratamentele care nu sunt etichetate, cum ar fi medicamentele care sunt aprobate de FDA pentru alte tipuri de cancer, de exemplu cancerul de rinichi sau de plămâni, de exemplu. Problema constă în a face cea mai bună selecție dintre atâtea opțiuni.
Agenți fără etichetă: povestea unui pacient
Căutarea unui agent eficient în afara etichetei poate avea o plată mare dacă aveți noroc. Din perspectiva FDA, un medicament aprobat poate fi utilizat pentru o utilizare neaprobată atunci când un furnizor de asistență medicală consideră că este adecvat din punct de vedere medical pentru pacientul său, fie că nu există un medicament aprobat pentru a trata afecțiunea dată sau pentru că un pacient a încercat toate tratamente fără a vedea rezultate.
Permiteți-mi să povestesc povestea lui Bill. El a fost diagnosticat pentru prima oară la sfârșitul anului 2010 cu un PSA de 4,2 și un scor Gleason de 3 + 4 și a fost tratat cu o intervenție chirurgicală pentru a elimina prostata. Primul semn al unor probleme suplimentare a fost că raportul său de patologie a arătat cancer în afara marginii prostatei. Scorul său Gleason a fost, de asemenea, îmbunătățit la 4 + 5 = 9, iar PSA nu a scăzut niciodată la zero după eliminarea prostatei.
Bill a suferit radiații îndreptate către zona corpului în care se afla prostata, dar PSA a rămas scăzută doar pentru o scurtă perioadă de timp. Apoi a început Lupron, dar tumora sa a devenit rezistentă în decurs de un an. În următorii trei ani, a fost tratat cu medicamentele enumerate mai sus, Provenge, Zytiga, Xtandi și Taxotere. Mai târziu în acel an, cancerul său s-a răspândit mult pe măduva osoasă. Tratamentul cu Xofigo a fost început. Din păcate, Bill a dezvoltat insuficiență progresivă a măduvei osoase, o dezvoltare obișnuită la bărbații cu cancer de prostată necontrolat. Producția sa de celule roșii a fost atât de afectată încât a putut fi ținută în viață numai cu transfuzii lunare de sânge. Când Xofigo a fost oprit, PSA a crescut la peste 120. Șansa lui Bill de a mai trăi șase luni a fost mai mică decât una din 10.
Bill a început să ia un medicament fără etichetă numit Mekinist. Mekinistul este o pastilă aprobată de FDA pentru melanomul metastatic. Deoarece utilizarea pentru cancerul de prostată (utilizarea în afara etichetei) nu este acoperită de asigurare, Bill a cumpărat el însuși pilula la un cost de 10.000 USD pe lună. Cu toate acestea, investiția sa a dat roade. La patru ani după diagnostic, PSA a lui Bille a scăzut la 18,96, măduva osoasă a început să funcționeze din nou și nu mai avea nevoie de alte transfuzii de sânge.
Sănătatea lui Bill s-a îmbunătățit atât de mult, încât s-a întors la slujba cu normă întreagă și chiar a efectuat frecvente excursii cu familia în Europa și în diferite locuri din SUA în următorii doi ani. Mekinistul a fost bine tolerat, fără efecte secundare notabile. Din păcate, cancerul său de prostată a devenit în cele din urmă rezistent la Mekinist și cancerul a început să progreseze. Eforturile noastre suplimentare de a găsi un alt glonț magic fără etichetă nu au avut succes și a cedat bolii, la șase ani după ce a fost diagnosticat.
Bill’s Mekinist a fost o alegere uimitor de norocoasă. După ce a arătat un răspuns atât de mare la cancer, a reușit chiar să-și convingă compania de asigurări să acopere costurile. Realizarea unei remisii a cancerului într-un stadiu atât de târziu al bolii este cu adevărat remarcabilă, o dovadă a produselor revoluționare fiind dezvoltate în industria farmaceutică. Având în vedere că se dezvoltă mulți agenți noi, șansele ca norocul să fie repetat, precum cazul lui Bill, se îmbunătățesc.
Testarea genetică: un mijloc de selecție inteligentă
Problema acum este că există un număr atât de mare de agenți noi care sunt aprobați în toate tipurile diferite de cancer. De unde știi ce agent alegeți? Mekinist a fost judecat la alți pacienți cu cancer de prostată fără a vedea beneficiile pe care le-a avut Bill. Acest lucru nu este surprinzător având în vedere că cancerul de prostată nu este o singură boală. Am observat de mult o variație largă în modul în care pacienții răspund la diferiți agenți. Cu toate acestea, există un alt domeniu de progres tehnologic rapid care ne poate ajuta să sortăm pacienții pentru terapii specifice. Apariția testării genetice a celulelor tumorale poate duce în cele din urmă la sfârșitul erei alegerii tratamentelor în mod aleatoriu.
Ideea este de a selecta tratamentul prin identificarea profilului genetic al celulelor canceroase prin secvențierea genelor. Creșterea celulară necontrolată, „cancerul”, rezultă din gene care se comportă greșit. Genele mutante specifice care sunt legate de creșterea celulară se pot bloca în poziția „pornit”. Aceste mutații pot fi identificate prin secvențierea genelor. Au fost identificate peste 50 de gene care funcționează defectuos în cancerul de prostată. Analiza genetică a țesutului tumoral arată că, în celula medie a cancerului, aproximativ patru gene sunt mutate. Cu toate acestea, numărul de gene rele detectate poate varia de la unul la mai mult de 10.
Pe cât de interesantă sună promisiunea acestui tip de selecție „inteligentă”, mai sunt încă o serie de provocări de depășit. Secvențierea genelor poate identifica în mod constant genele care funcționează defectuos după nume, dar nu întotdeauna funcția reală a genei. Când cunoaștem funcția, frecvent nu avem un medicament specific pentru a contracara problema pe care gena o creează. Chiar și atunci când există un medicament activ pentru tratarea unei gene specifice care funcționează defectuos într-un alt tip de cancer, nu există nicio garanție că administrarea acestuia va fi eficientă și în cancerul de prostată.
De exemplu, se crede că Mekinist este eficient în inhibarea unei căi numite MAPK. Există mai multe gene pe calea MAPK inhibate în mod obișnuit de Mekinist, cum ar fi MEK 1. Una dintre genele căii MAPK care este nereglementată în unele cazuri de cancer de prostată este o genă numităGNAS. Cu toate acestea, încă nu avem date care să arate că Mekinist va fi eficient pentru pacienții cu cancer de prostată cuGNAS.
Metode de testare genetică
Experiența noastră cu biopsia de a obține celule tumorale din os pentru testarea genetică la pacienții cu cancer de prostată a avut succes doar la aproximativ jumătate dintre pacienții la care am încercat să efectuăm o biopsie. Până de curând, biopsia osoasă era singura modalitate de a accesa materialul genetic din celulele tumorale. Cu toate acestea, biopsia osoasă este greoaie și inconfortabilă, necesitând un ac cu foraj mare. Din fericire, tehnologia continuă să progreseze într-un ritm mereu accelerat. Cea mai recentă descoperire este descoperirea că ADN-ul tumorii eliberat în sânge de la celulele canceroase pe moarte poate fi detectat și testat cu un test de sânge.
Testarea ADN-ului din sânge este mult mai ușoară decât efectuarea unei biopsii osoase. Pe lângă factorul de comoditate, ADN-ul din sânge este un compozit de ADN eliberat din toate tumorile din corp. Materialul genetic derivat din biopsia unei singure tumori de multe ori nu va spune întreaga poveste, deoarece cancerul este atât de instabil din punct de vedere genetic, încât diferite locuri de cancer de la același pacient pot fi diferite genetic.
Analiza sângelui pentru ADN-ul tumorii este acum disponibilă comercial. În prezent există mai multe companii care efectuează testul, inclusiv Guardant Health și Foundation Medicine. Testul Guardant360 testează în mod specific 70 dintre cele mai frecvente mutații observate în cancer. S-au făcut studii pentru a testa dacă genele anormale detectate în sânge se potrivesc cu genele anormale detectate de o biopsie tumorală tradițională la același pacient. Testul de sânge pare să funcționeze extrem de bine.
După detectarea unei gene anormale
Așadar, să ne întoarcem la tema noastră principală a utilizării informațiilor derivate genetic pentru a selecta tratamente anti-cancer la etichetă la bărbații cu cancer de prostată care și-au epuizat opțiunile de tratament aprobate de FDA. Când se detectează o genă anormală, există practic patru rezultate posibile:
- Nicio terapie cunoscută nu este asociată cu această genă anormală a cancerului.
- Există un tratament aprobat de FDA pentru cancerul de prostată disponibil pentru această genă specifică
- Există un tratament aprobat de FDA disponibil care funcționează pentru un alt tip de cancer (plămân, rinichi, melanom etc.) care poate avea activitate anticanceroasă în cancerul de prostată cu această anomalie genică specifică.
- Există noi agenți care sunt evaluați pentru această anomalie genetică specifică în studiile clinice, fie în cancerul de prostată, fie în alt tip de cancer. Pacienții care au acest tip de mutație pot fi mai predispuși să răspundă la acest agent, având în vedere modul de acțiune cunoscut al agentului.
Referindu-ne la cele de mai sus în termeni practici, primele două rezultate nu vor fi de mare ajutor pentru pacienți. Mai exact, în ceea ce privește cel de-al doilea rezultat, majoritatea pacienților care sunt supuși testelor genetice pentru cancerul de prostată au epuizat deja oricum opțiunile de tratament aprobate de FDA legate de cancerul de prostată. Al treilea și al patrulea rezultat sunt cele care ar putea indica un tip de terapie care altfel s-ar pierde în fundalul multitudinii de opțiuni care nu trebuie etichetate.
Impactul lui Mekinist asupra longevității și calității vieții lui Bill a fost cu adevărat minunat. În acest moment, nu știm dacă răspunsul său excelent a apărut din cauza faptului că a avut o defecțiune a GNAS, o altă genă sau o combinație specifică de gene. Cu toate acestea, acum, cu accesul ușor la informații genetice prin testarea sângelui, vom putea afla care tratamente sunt susceptibile să inducă un răspuns la cancer pe baza profilului genetic specific fiecărui pacient.
-guide.jpg)
