În timp ce pneumonia severă și sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) sunt cele mai importante trăsături ale COVID-19 sever, noul coronavirus poate afecta, de asemenea, multe alte sisteme de organe și funcții corporale. Medicii au recunoscut acum că, în multe cazuri, manifestările non-respiratorii ale COVID-19 pot fi deseori legate de tulburările de coagulare a sângelui care rezultă din această infecție.
Ce este un cheag de sânge?
Un cheag de sânge este sângele care s-a coagulat sau s-a coagulat. Deși coagularea este crucială în anumite circumstanțe - vindecarea unei răni a pielii prin formarea unei cruste, de exemplu - cheagurile de sânge care apar în artere sau vene pot fi periculoase și chiar pot pune viața în pericol dacă blochează fluxul de sânge către organele esențiale, inclusiv inima , plămâni și creier.
Coagularea dezordonată cu COVID-19 este acum recunoscută ca una dintre cele mai dificile și periculoase manifestări ale sale. Medicii și cercetătorii încă determină cauzele problemelor de coagulare observate cu COVID-19, precum și cum să le detectăm devreme, cum să le prevenim și cum să le tratăm.
Ce cauzează probleme de coagulare cu COVID-19?
Anomaliile de coagulare a sângelui sunt frecvente la persoanele cu COVID-19 sever care sunt spitalizate. În marea majoritate a cazurilor, aceste tulburări de coagulare înseamnă o tendință crescută de a forma cheaguri de sânge. Mai rar, poate să apară sângerări.
Cauzele tulburărilor de coagulare asociate cu COVID-19 sunt încă oarecum speculative, dar au fost identificate cel puțin trei cauze probabile:
- Persoanele grav bolnave cu COVID-19 pot dezvolta inflamații pe scară largă pe tot corpul. Această inflamație pare să afecteze în special mucoasa endotelială a vaselor de sânge. Se știe că leziunile inflamatorii ale căptușelii endoteliale sunt un factor declanșator puternic pentru formarea cheagurilor de sânge.
- Pacienții spitalizați cu afecțiuni critice sunt de obicei imobilizați, iar imobilizarea (fie din COVID-19, fie din orice altă cauză), duce la stază venoasă sau la acumularea de sânge în venele picioarelor. Această stază venoasă este un factor cheie în provocarea trombozei venoase profunde (TVP), rezultat al coagulării.
- Există dovezi că COVID-19 poate produce o „stare hipercoagulabilă”. Aceasta este o afecțiune caracterizată printr-o creștere a factorilor circulanți de coagulare - proteine din sânge care, atunci când sunt activate, declanșează formarea cheagurilor de sânge. Nivelurile ridicate din sânge ale factorilor de coagulare pot duce la formarea excesivă de cheaguri de sânge.
Mulți anchetatori au observat că problemele de coagulare observate cu COVID-19 seamănă foarte mult cu o tulburare de coagulare a sângelui cunoscută sub numele de coagulare intravasculară diseminată (DIC). DIC este o afecțiune care pune viața în pericol, caracterizată prin coagulare excesivă a sângelui, sângerări excesive sau ambele. Se observă la persoanele cu cancer, boli inflamatorii, infecții, leziuni severe ale țesuturilor, boli hepatice și alte câteva afecțiuni. În DIC, mai mulți dintre factorii de coagulare circulanți sunt anormal activați, ducând la formarea excesivă de cheaguri în vasele de sânge din tot corpul. Uneori, această coagulare răspândită ajunge să consume factori de coagulare circulanți, ceea ce duce în cele din urmă la sângerări anormale.
La cel puțin unii pacienți cu probleme de coagulare legate de COVID-19, asemănările clinice cu DIC sunt izbitoare. Cu toate acestea, în acest moment nu este clar dacă tulburările de coagulare observate cu COVID-19 reprezintă de fapt o formă de DIC sau, în schimb, sunt o tulburare unică. Cu toate acestea, experiența cu DIC le-a oferit medicilor care au grijă de persoanele cu COVID-19 o modalitate utilă de a conceptualiza problemele de coagulare pe care le pot vedea și sugestii cu privire la modul de abordare a tratamentului.
Sindroame legate de problemele de coagulare
În cea mai mare parte, problemele de coagulare asociate cu COVID-19 sunt observate numai la persoanele care sunt suficient de bolnave pentru a necesita spitalizare. Atunci când apar probleme de coagulare, ele pot produce mai multe sindroame clinice care pot fi destul de dificil de tratat și care pot avea consecințe severe. Acestea includ:
Tromboza venoasă profundă (TVP)
Formarea cheagurilor de sânge în vene (de obicei, venele piciorului), poate deveni o problemă semnificativă. TVP în sine nu poate provoca un disconfort mare - adesea, umflarea piciorului împreună cu durerea și decolorarea pielii - dar și un cheag se poate rupe și se poate deplasa la plămâni, unde produce o problemă și mai gravă, cum ar fi embolia pulmonară.
Orice persoană bolnavă închisă pe un pat de spital are un risc ridicat de TVP. Dar persoanele spitalizate cu COVID-19 par să prezinte un risc deosebit de mare pentru această afecțiune. Într-un studiu, 25% dintre pacienții internați în unitatea de terapie intensivă cu COVID-19 s-au dovedit a avea TVP.
Embolie pulmonară (PE)
O embolie pulmonară este un cheag de sânge care se desface și se deplasează către plămâni, unde se găzduiește într-o arteră pulmonară și perturbă fluxul normal de sânge către plămâni. Poate duce la dificultăți respiratorii severe, dureri în piept și hemoptizie (tuse de sânge) și, dacă cheagul este suficient de mare, poate provoca colaps cardiovascular.
Deoarece persoanele bolnave critice cu COVID-19 sunt deja foarte susceptibile de a avea probleme pulmonare severe, un PE de orice dimensiune substanțială poate amenința supraviețuirea lor.
Diverse studii au raportat că până la 20% până la 40% dintre pacienții internați la o unitate de terapie intensivă cu COVID-19 pot avea un EP în timpul spitalizării. Aceasta este o incidență substanțial mai mare de EP decât se observă la pacienții non-COVID-19 care sunt bolnavi în mod similar cu SDRA.
Coagularea microvasculară
Tromboza microvasculară răspândită se referă la coagularea vaselor de sânge mici. Este considerată o cauză (și poate o cauză predominantă) a bolii pulmonare severe observate la pacienții cu boală critică cu COVID-19 și poate duce la insuficiență multi-organică.
Coagularea microvasculară în plămâni poate produce simptome care sunt diferite de forme mai „tipice” de ARDS. De exemplu, medicii au observat că, comparativ cu persoanele cu ARDS tipic, persoanele cu COVID-19 pot avea subiectiv mai puțină dificultăți de respirație cu niveluri foarte reduse de oxigen din sânge și pot necesita presiuni mai mici ale ventilatorului pentru a-și umple plămânii. Aceste diferențe pot fi explicate prin coagularea microvasculară în plămâni.
Ocluzia artera mare
Sunt disponibile relativ puține rapoarte care descriu ocluzia bruscă sau blocarea arterelor mari asociate cu COVID-19. Până la sfârșitul lunii aprilie 2020, această afecțiune nu era o preocupare clinică reală.
Cu toate acestea, pe 28 aprilie,New England Journal of Medicinea publicat un raport care descrie cinci pacienți cu suferință respiratorie severă legată de COVID-19 care au suferit accidente vasculare cerebrale mari din cauza ocluziei bruște a arterelor cerebrale mari. Toți aveau vârsta sub 50 de ani și erau sănătoși anterior.
În același timp, actorul de pe Broadway, Nick Cordero, în vârstă de 41 de ani, a dezvoltat ocluzia vasculară a unui picior și ulterior a necesitat amputarea.
Aceste rapoarte deranjante au alertat medicii cu privire la posibilitatea ca coagularea sângelui asociată cu COVID-19 să provoace ocluzia bruscă - și catastrofală - a arterelor mari, chiar și la persoanele tinere, anterior sănătoase. În acest moment, acest eveniment de coagulare potențial catastrofal pare a fi o problemă rară sau cel puțin neobișnuită.
Foarte bine / Alex Dos DiazLeziuni ale pielii
La fel ca multe infecții virale, COVID-19 a fost asociat cu mai multe erupții cutanate. În cazul COVID-19, cel puțin trei tipuri de leziuni ale pielii pot fi legate de ocluzia microvasculară:
- Livedo reticularis: o decolorare a pielii, de culoare purpurie, asemănătoare rețelei. În multe cazuri, livedo reticularis este cauzat de un blocaj al arteriolelor penetrante care alimentează țesutul pielii cu sânge.
- Petechii: leziuni ale pielii de culoare roșie sau purpurie. Examinarea microscopică a petechiilor de la pacienții cu COVID-19 sugerează că acestea se datorează blocajelor vaselor de sânge minuscule.
- „Degete COVID”: unul sau mai multe degetele de la picioare ale unei persoane devin umflate și roșii, adesea fără prea multă durere. Este similar ca aspect cu pernio sau îngheț (o formă mai ușoară de degerături). Degetele COVID apar cel mai adesea la persoanele care nu sunt deosebit de bolnave cu COVID-19 și par să se rezolve singuri într-o săptămână sau două.
Sângerare
Foarte puține rapoarte au evidențiat probleme de sângerare cu COVID-19, iar problemele de sângerare raportate (în principal hemoragia intracraniană) au fost în general asociate cu terapia anticoagulantă. Deci, dacă episoadele de sângerare observate cu COVID-19 sunt mai probabil legate de boală sau de tratament nu pot fi încă stabilite.
Diagnostic
Deoarece tulburările de coagulare a sângelui sunt atât de frecvente la persoanele spitalizate cu COVID-19, testele de sânge de screening, precum cele enumerate mai jos, sunt recomandate tuturor pacienților atunci când sunt internați pentru prima dată la spital și, de obicei, se repetă zilnic. Nu este recomandată o astfel de testare în acest moment pentru persoanele cu COVID-19 care nu sunt suficient de bolnave pentru a fi spitalizate, deoarece riscul apariției problemelor de coagulare pare a fi extrem de scăzut la aceste persoane.
Testarea include:
- O hemoleucogramă completă (inclusiv trombocite)
- Nivelurile de fibrinogen din sânge (fibrinogenul este o proteină de coagulare)
- Test PTT și PTT (teste care măsoară cât durează sângele ca să se coaguleze)
- Un test pentru dimerii D (un test care evaluează dacă se formează în mod activ cheaguri de sânge în sistemul vascular).
Persoanele spitalizate cu COVID-19 au adesea niveluri scăzute sau crescute de trombocite, PT sau PTT ușor prelungite, niveluri ridicate de fibrinogen și niveluri ridicate de dimeri D. Dacă se observă oricare dintre aceste anomalii, poate fi prezentă o tulburare de coagulare.
Dacă medicul dumneavoastră suspectează TVP, acestea vor efectua de obicei ultrasunografie prin compresie pentru a confirma diagnosticul. Dacă suspectează PE, vor efectua o scanare CT cu angiografie pulmonară, dacă este posibil. În general este necesară o arteriogramă pentru a confirma ocluzia arterelor mari.
Coagularea microvasculară este adesea suspectată din motive clinice, dar nu există teste specifice disponibile pentru diagnostic. În timp ce biopsia tisulară ar putea ajuta la documentarea acestei afecțiuni, efectuarea acestui tip invaziv de testare nu este fezabilă la persoanele cu boală critică cu COVID-19.
Tratarea problemelor de coagulare cu COVID-19
Nu există un tratament pentru problemele de coagulare a sângelui care să fie specific COVID-19 și există foarte puține dovezi clinice ferme cu privire la momentul și modul de utilizare optimă a terapiei anticoagulare și a terapiei antitrombotice în această boală. Studiile controlate sunt în curs de desfășurare pentru a încerca să determine cea mai utilă abordare.
Între timp, Societatea Internațională pentru Tromboză și Hemostază (ISTH), deși recunoaște starea noastră incompletă de cunoștințe, a emis orientări generale pe care medicii le pot urma:
- Pe baza dovezilor și a incidenței foarte mari a TVP și PE semnificative, ISTH recomandă medicamente anticoagulare cu doze mici profilactice pentru fiecare pacient internat la spital cu COVID-19. Anticoagularea profilactică cu doze mai mari (sau chiar anticoagularea cu doză completă) este recomandată pacienților cu afecțiuni critice internați la unitatea de terapie intensivă, mai ales dacă nivelurile lor de dimeri D sunt foarte crescute.
- Anticoagularea cu doză completă este recomandată pacienților cu TVP sau EP demonstrată sau prezumtivă.
- Medicamentele trombolitice mai puternice (și mai periculoase) sunt rezervate pacienților care au un PE masiv, o TVP care amenință un membru, un accident vascular cerebral, un atac de cord acut sau o ocluzie arterială mare care amenință un membru vital sau organ.
Majoritatea medicilor vor continua terapia anticoagulantă timp de o lună sau două după ce o persoană cu COVID-19 este externată din spital.
Un cuvânt de la Verywell
Toți pacienții spitalizați cu COVID-19 ar trebui să fie monitorizați îndeaproape pentru semne de tulburări de coagulare și majoritatea ar trebui să primească anticoagulare profilactică. Sindroamele clinice acute cauzate de probleme de coagulare a sângelui trebuie tratate agresiv.
Din fericire, marea majoritate a persoanelor cu COVID-19 se îmbolnăvesc doar ușor sau moderat, iar problemele de coagulare a sângelui par a fi foarte rare la aceste persoane.
