Eric Audras ONOKY / Getty Images
Selecția adversă în asigurările de sănătate are loc atunci când persoanele mai bolnave sau cele care prezintă un risc mai mare pentru asigurător cumpără asigurare de sănătate în timp ce persoanele mai sănătoase nu o cumpără. Selecția adversă se poate întâmpla și în cazul în care persoanele mai bolnave cumpără mai multe asigurări de sănătate sau planuri de sănătate mai robuste, în timp ce persoanele mai sănătoase cumpără o acoperire mai mică.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesSelecția adversă pune asigurătorul la un risc mai mare de a pierde bani prin daune decât a prezis. Acest lucru ar avea ca rezultat prime mai mari, ceea ce, la rândul său, ar duce la o selecție mai adversă, deoarece oamenii mai sănătoși aleg să nu cumpere o acoperire din ce în ce mai scumpă. Dacă selecția adversă ar fi permisă să continue necontrolată, „spirala morții” rezultată ar face ca companiile de asigurări de sănătate să devină neprofitabile și, în cele din urmă, să renunțe la afaceri.
Cum funcționează selecția adversă
Iată un exemplu simplificat. Să presupunem că o companie de asigurări de sănătate vinde un abonament la un plan de sănătate pentru 500 USD pe lună. Bărbații sănătoși în vârstă de 20 de ani s-ar putea uita la prima lunară și s-ar putea gândi: „Heck, dacă rămân neasigurat, probabil că nu voi cheltui 500 de dolari pe tot parcursul anului pentru îngrijirea sănătății. Nu o să-mi irosesc banii cu prime lunare de 500 de dolari, atunci când șansa că voi avea nevoie de o intervenție chirurgicală sau de o procedură costisitoare de îngrijire a sănătății este atât de mică. "
Între timp, o persoană în vârstă de 64 de ani cu diabet zaharat și boli de inimă este probabil să se uite la prima lunară de 500 USD și să creadă: „Uau, pentru doar 500 USD pe lună, această companie de asigurări de sănătate va plăti cea mai mare parte a facturilor mele de îngrijire a sănătății pentru an! Chiar și după ce ați plătit deductibilă, această asigurare este încă o afacere excelentă. Îl cumpăr! "
Această selecție adversă are ca rezultat calitatea de membru al planului de sănătate constând în principal din persoane cu probleme de sănătate care credeau că vor cheltui mai mult de 500 USD pe lună dacă ar trebui să plătească propriile facturi de îngrijire a sănătății. Deoarece planul de sănătate încasează doar 500 de dolari pe lună per membru, dar plătește mai mult de 500 de dolari pe lună pentru fiecare membru în reclamații, planul de sănătate pierde bani. Dacă compania de asigurări de sănătate nu face ceva pentru a preveni această selecție adversă, în cele din urmă va pierde atât de mulți bani încât nu va mai putea continua să plătească daune.
Capacitatea asigurătorului limitat ACA de a împiedica selectarea adversă
Există mai multe moduri în care companiile de asigurări de sănătate pot evita sau descuraja selecția adversă. Cu toate acestea, reglementările guvernamentale împiedică asigurătorii de sănătate să utilizeze unele dintre aceste metode și limitează utilizarea altor metode.
Pe o piață neregulată a asigurărilor de sănătate, companiile de asigurări de sănătate ar folosi subscrierea medicală pentru a încerca să evite selecția adversă. În timpul procesului de subscriere, subscriitorul examinează istoricul medical al solicitantului, datele demografice, afirmațiile anterioare și alegerile stilului de viață. Acesta încearcă să determine riscul cu care se va confrunta asigurătorul în asigurarea persoanei care solicită o poliță de asigurare de sănătate.
Asigurătorul ar putea decide apoi să nu vândă asigurări de sănătate cuiva care prezintă un risc prea mare sau să perceapă unei persoane mai riscante prime mai mari decât percepe cineva care ar putea avea mai puține daune. În plus, o companie de asigurări de sănătate și-ar putea limita riscul prin plasarea unei limite anuale sau pe viață a cantității de acoperire pe care o oferă cuiva, prin excluderea condițiilor preexistente din acoperire sau prin excluderea anumitor tipuri de produse sau servicii scumpe de îngrijire a sănătății.
În Statele Unite, majoritatea companiilor de asigurări de sănătate nu mai au voie să folosească majoritatea acestor tehnici, deși au fost utilizate pe scară largă pe piața individuală (non-grup) înainte de 2014. The Affordable Care Act:
- interzice asigurătorilor de sănătate să refuze să vândă asigurări de sănătate persoanelor cu afecțiuni preexistente.
- interzice asigurătorilor să taxeze persoanele cu condiții preexistente mai mult decât le percepe pe persoanele sănătoase.
- necesită planuri de sănătate individuale și de grup mic pentru a acoperi un set uniform de beneficii esențiale pentru sănătate; planurile de sănătate nu pot exclude din acoperire anumite servicii sau produse costisitoare de îngrijire a sănătății.
- interzice planurilor de sănătate să impună plafoane de dolari anuale sau pe viață pentru serviciile considerate beneficii esențiale pentru sănătate (planurile de sănătate de grup mare nu sunt obligate să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate - deși majoritatea o fac - dar dacă o fac, nu pot impune plafoane de dolari pe viață sau anuale sumele pe care le vor plăti pentru aceste servicii).
- eliminat în mod esențial subscrierea medicală pentru asigurarea medicală completă medicală majoră (subscrierea este încă permisă pentru acoperirea care nu este reglementată de ACA, inclusiv lucruri precum asigurarea de sănătate pe termen scurt, polițe cu beneficii limitate și planurile Medigap cumpărate după fereastra inițială de înscriere a înscrierii ). Pentru planurile conforme cu ACA vândute pe piețele individuale și în grupurile mici, consumul de tutun este singurul factor legat de sănătate / stilul de viață pe care asigurătorii îl pot folosi pentru a justifica perceperea unui solicitant a unei prime mai mari decât standardul, deși statele pot modifica sau elimina opțiunea pentru asigurători să impună o suprataxă pentru tutun.
Dar ACA a fost, de asemenea, conceput pentru a ajuta asigurătorii să împiedice selectarea adversă
Deși Actul de îngrijire la prețuri accesibile a eliminat sau a restricționat multe dintre instrumentele utilizate de asigurătorii de sănătate pentru a preveni selecția adversă pe piața individuală (și într-o oarecare măsură, pe piața grupurilor mici), a stabilit alte mijloace pentru a ajuta la prevenirea selecției adverse necontrolate.
O cerință pentru menținerea acoperirii
Din 2014 până în 2018, ACA a solicitat tuturor rezidenților legali din SUA să aibă asigurări de sănătate sau să plătească o penalitate fiscală. Acest lucru a încurajat persoanele mai tinere și mai sănătoase, care altfel ar fi putut fi tentate să economisească bani, trecând fără asigurări de sănătate pentru a se înscrie la un plan de sănătate. Dacă nu s-au înscris, s-au confruntat cu o penalitate fiscală puternică.
Pedeapsa a fost eliminată după sfârșitul anului 2018, cu toate acestea, ca urmare a Legii reducerilor fiscale și a locurilor de muncă, care a fost adoptată la sfârșitul anului 2017. Biroul bugetar al Congresului a estimat că eliminarea pedepsei mandatului individual ar avea ca rezultat prime de piață individuale care sunt cu 10 la sută mai mari (în fiecare an) decât ar fi fost dacă sancțiunea ar fi continuat. Primele crescute (în raport cu ceea ce ar fi fost altfel) sunt rezultatul direct al selecției adverse, deoarece sunt probabil persoanele sănătoase să renunțe la acoperirea lor fără amenințarea cu o penalizare, rezultând un grup mai bolnav de oameni rămași în piscina de asigurări.
Este demn de remarcat faptul că numărul persoanelor cu acoperire individuală a pieței achiziționate prin intermediul burselor de asigurări de sănătate a rămas foarte stabil, chiar și după eliminarea pedepsei mandatului individual (majoritatea primesc credite fiscale premium, adică subvenții premium, care sunt o parte crucială a prevenirii efectelor adverse selecție și sunt abordate în secțiunea următoare). Dar numărul de persoane care plătesc prețul integral pentru acoperirea pieței individuale a scăzut considerabil în ultimii ani.
În DC și în patru state (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island și California), rezidenților li se cere în continuare să mențină acoperirea sănătății sau să plătească o penalitate pentru declarațiile fiscale de stat / district. Aceste state au acționat singure pentru a face acest pas pentru a preveni selecția adversă pe piețele lor de asigurări. [În Massachusetts, cerința de a avea o acoperire medicală este anterioară ACA; a fost considerat pe scară largă ca un model pentru mandatul individual al ACA. DC și celelalte state și-au impus propriile mandate individuale după ce guvernul federal a eliminat pedeapsa federală pentru că nu au o acoperire esențială minimă.]
Subvenții premium
ACA oferă subvenții, sub formă de credite fiscale premium, pentru a-i ajuta pe cei cu venituri moderate să cumpere asigurări de sănătate în bursele de asigurări de sănătate. Asistența financiară directă pentru a face acoperirea sănătății rezultate accesibile la persoanele sănătoase fiind mai susceptibile de a se înscrie într-un plan de sănătate. Acest factor este motivul principal pentru care piețele individuale conforme cu ACA nu s-au confruntat cu o spirală a morții, în ciuda creșterilor semnificative ale ratei în 2017 și 2018 (ratele s-au stabilizat în cea mai mare parte în 2019 în majoritatea statelor, cu greu au crescut pentru 2020, și a rămas destul de stabil din nou pentru 2021). Subvențiile premium cresc pentru a ține pasul cu primele, ceea ce înseamnă că acoperirea rămâne accesibilă pentru persoanele eligibile pentru subvenții, indiferent de cât de ridicate sunt prețurile cu amănuntul.
Din păcate, în prezent nu există niciun mecanism pentru a menține acoperirea accesibilă pentru persoanele care nu sunt eligibile pentru subvenții premium; persoanele sănătoase din acea populație sunt mai susceptibile de a-și renunța la acoperire pe măsură ce primele cresc și, deși înscrierea subvenționată a rămas destul de nivel, înscrierea în rândul persoanelor care trebuie să plătească prețul complet a scăzut semnificativ în ultimii ani.
Windows cu înscriere limitată
ACA impune, de asemenea, restricții cu privire la momentul în care oamenii au voie să se înscrie într-un plan individual de sănătate pe piață, astfel încât oamenii să nu poată aștepta să cumpere asigurări de sănătate până când nu sunt bolnavi și să știe că vor suporta cheltuieli de îngrijire a sănătății. Oamenilor li se permite să se înscrie pentru asigurări de sănătate numai în perioada de înscriere anuală deschisă în fiecare toamnă sau într-o perioadă specială limitată de timp declanșată de anumite evenimente de viață, cum ar fi pierderea asigurării de sănătate bazate pe un loc de muncă, căsătoria sau mutarea într-o zonă nouă (și regulile ulterioare au înăsprit reglementările referitoare la aceste perioade speciale de înscriere, necesitând dovada evenimentului de calificare și, în multe cazuri, impunând ca persoana să aibă deja un fel de acoperire înainte de evenimentul de calificare).
Aceste ferestre limitate de înscriere se aplicau deja asigurărilor de sănătate sponsorizate de angajator și Medicare, dar planurile individuale de piață erau disponibile pe tot parcursul anului înainte de 2014 - deși cu subscriere medicală în aproape fiecare stat.
În majoritatea cazurilor, acoperirea nu intră în vigoare imediat
Reglementările federale permit o scurtă perioadă de așteptare între momentul în care cineva se înscrie la asigurarea de sănătate și începe perioada de acoperire. Acoperirea intră în vigoare pe 1 ianuarie dacă o persoană se înscrie în perioada de înscriere deschisă de toamnă (care se desfășoară de la 1 noiembrie până la 15 decembrie în majoritatea statelor). Pentru cei care se înscriu într-o perioadă specială de înscriere, acoperirea este efectivă fie prima lunii următoare, fie prima a doua lună următoare, în funcție de circumstanțe (în cazul unui nou-născut sau al unui copil adoptat, acoperirea este actualizată în data nașterii sau adoptării; toate celelalte înscrieri au date de intrare în vigoare).
Taxa pentru tutun
Deși ACA a eliminat aproape toate subscrierile medicale pe piața individuală, permite asigurătorilor de sănătate de pe piețele individuale și din grupurile mici să perceapă fumătorilor cu 50% mai mari decât primele nefumătorilor. Cu toate acestea, unele state au restricționat sau eliminat această prevedere.
Raport de evaluare 3: 1 pentru solicitanții mai în vârstă
Deși primele de pe piețele individuale și ale grupurilor mici nu pot varia în funcție de starea de sănătate sau de sex, ACA permite asigurătorilor de sănătate să taxeze persoanele în vârstă de până la trei ori mai mult decât taxează tinerii. Persoanele în vârstă tind să aibă mai multe cheltuieli medicale decât persoanele mai tinere și, prin urmare, prezintă un risc mai mare pentru asigurător.
Cu toate acestea, există câteva state care nu permit asigurătorilor să taxeze persoanele în vârstă de trei ori mai mult decât persoanele mai tinere.
Diferențele valorice actuariale
ACA a stabilit niveluri uniforme de acoperire bazate pe valoarea actuarială, permițând asigurătorilor să taxeze mai mult pentru planurile de sănătate cu o valoare actuarială mai mare. În aproape toate cazurile, planurile de aur costă mai mult decât planurile de bronz, astfel încât consumatorii care doresc o acoperire mai robustă oferită de un plan de aur trebuie să plătească mai mult pentru a-l obține (rețineți că există unele ciudățenii de preț pe piața individuală ca urmare a Trump decizia administrației de a opri rambursarea asigurătorilor pentru reduceri de partajare a costurilor; în multe state, planurile de argint pot fi mai scumpe decât unele planuri de aur ca urmare).
.jpg)
