Ce este o renunțare la 1332?

O derogare de la 1332 este o prevedere a Legii privind îngrijirea accesibilă (ACA) care permite unui stat să adopte o abordare inovatoare a reformei îngrijirilor medicale. Statele au putut începe să utilizeze aceste derogări începând cu 2017.

Până la mijlocul anului 2020, un total de 23 de state au prezentat 1332 de propuneri de derogare guvernului federal spre examinare; 15 au fost aprobate, iar restul sunt fie încă în curs de revizuire, fie au fost retrase.

În majoritatea cazurilor, statele folosesc 1332 de derogări pentru a implementa programe de reasigurare, dar derogările pot fi folosite pentru modificări mai ample, atâta timp cât statele respectă diferite orientări privind protecția consumatorilor. Având în vedere că două administrații foarte diferite au supravegheat până acum 1332 de derogări, reglementările care reglementează aceste derogări au evoluat în timp.

Actul de îngrijire accesibilă a adus schimbări radicale sistemelor americane de asistență medicală și de asigurări de sănătate. Regulile se aplică la nivel național, dar există o anumită marjă pentru ca statele să își pună în aplicare propriile cerințe, cum ar fi alegerea planului de referință care stabilește cerințele pentru prestațiile esențiale de sănătate pentru planurile de asigurări de sănătate individuale și de grup mic.

O derogare de la 1332 permite statului să implementeze diverse abordări creative și unice, dar renunțarea trebuie aprobată de guvernul federal înainte de a putea fi pusă în aplicare.

Parametri generali pentru renunțări la 1332

Numele este extras din secțiunea 1332 din ACA (codificată la 42 US Code § 18052), care prezintă modul în care funcționează renunțările la 1332. Legea acordă o autoritate largă pentru cerințele de renunțare la 1332 secretarului Departamentului Sănătății și Serviciilor Umane ( HHS), dar include unele cerințe de bază, cunoscute sub numele de barele de protecție, pe care trebuie să le îndeplinească propunerea de renunțare 1332 a unui stat pentru a fi aprobată de HHS.

Ideea este să ne asigurăm că orice schimbări efectuate de stat va duce la protejarea consumatorilor cel puțin la fel de bine protejați precum ar fi fost fără renunțarea statului la 1332 și evitarea costurilor crescute pentru guvernul federal. Pentru a obține aprobarea, o renunțare 1332 trebuie să fie concepută pentru a oferi:

• Acoperire de asigurări de sănătate care este cel puțin la fel de cuprinzătoare ca acoperirea pe care o primesc oamenii conform regulilor regulate ale ACA.
• Acoperire de asigurări de sănătate care este cel puțin la fel de accesibilă ca acoperirea pe care o primesc oamenii în conformitate cu regulile regulate ale ACA.
• Acoperire de asigurări de sănătate pentru cel puțin atâtea persoane, cât ar fi acoperite în conformitate cu regulile regulate ale ACA.
• Nicio creștere a deficitului federal.

În cadrul acestor parametri, există o varietate de modificări pe care statele le pot face, deși nu li se permite să elimine cerința ACA ca planurile de sănătate să fie garantate și să ofere acoperire pentru condițiile preexistente.

Regulamentele administrației Obama

În 2015, sub administrația Obama, HHS a finalizat îndrumările pentru a clarifica exact ce ar fi necesar pentru ca un stat să respecte fiecare dintre aceste patru dispoziții din propunerea sa de renunțare.

Regulile HHS au clarificat că „acoperire” înseamnă o acoperire esențială minimă, care nu include lucruri precum planurile de sănătate pe termen scurt, planurile de partajare a asistenței medicale, planurile de beneficii limitate, planurile de despăgubire fixe etc. (include totuși planuri de schimb, care sunt planuri medicale majore conforme cu ACA, care sunt vândute în afara bursei de asigurări de sănătate).

Și pentru a ține cont de faptul că unele planuri „slabe” sponsorizate de angajatori contează ca acoperire esențială minimă, dar nu oferă o valoare minimă, regulile au menționat că o propunere de renunțare la 1332 ar putea fi aprobată numai dacă nu ar reduce numărul de persoane cu acoperire care are o valoare actuarială de cel puțin 60% (adică, în cazul în care planul de sănătate acoperă cel puțin 60% din costurile medicale generale pentru o populație standard).

Regulile au clarificat, de asemenea, că propunerea de renunțare a unui stat 1332 ar putea fi aprobată numai dacă nu ar reduce numărul de persoane cu acoperire comparabilă cu planul de referință al statului pentru beneficii esențiale pentru sănătate.

Deci, în conformitate cu regulile pe care HHS le-a finalizat în 2015, renunțarea la un stat de 1332 ar putea fi aprobată numai dacă nu ar duce la o scădere a numărului de persoane cu acoperire cu adevărat cuprinzătoare de asigurări de sănătate.

Pentru metrica accesibilității, reglementările din 2015 pentru 1332 de derogări au încorporat prime și partajarea costurilor (deductibile, copagări și coasigurări), precum și „cheltuieli pentru servicii de îngrijire a sănătății care nu sunt acoperite de un plan ... dacă sunt afectate de propunerea [1332] de renunțare. " O derogare nu ar putea fi aprobată dacă ar duce la o reducere a accesibilității globale.

Prin combinarea partajării costurilor (care sunt suportate doar de persoanele care au daune medicale), precum și a primelor atunci când se determină accesibilitatea generală, regulile HHS au asigurat că un stat nu ar putea utiliza o derogare de 1332 pentru a crea un sistem bazat pe o sănătate mai ieftină. acoperire care oferea beneficii mai puțin robuste dacă și când o persoană avea nevoie de îngrijire medicală.

Orientările administrației Obama cu privire la renunțările la 1332 au menționat, de asemenea, că atunci când propunerea de renunțare a unui stat ar fi evaluată, HHS ar fi analizat nu doar impactul general asupra tuturor rezidenților statului, ci și impactul asupra populațiilor vulnerabile, inclusiv rezidenților cu venituri mici, rezidenților vârstnici , și rezidenții cu afecțiuni grave de sănătate.

O propunere de renunțare care ar afecta substanțial populațiile vulnerabile nu ar putea obține aprobare, chiar dacă impactul asupra populației în ansamblu ar fi neutru sau benefic.

Revizuiri ale administrației Trump

În 2018, HHS - aflat acum sub administrația Trump - a emis noi îndrumări pentru renunțări la 1332. Noile reguli se referă la renunțări la 1332 ca „Exonerări de ajutor de stat și de împuternicire” și relaxează mai multe dintre cerințele pe care administrația anterioară le-a pus în aplicare.

Conform regulii din 2018, „acoperirea” este redefinită pentru a include planuri pe care administrația Obama nu le-a considerat adecvate, inclusiv planurile de sănătate pe termen scurt și planurile de sănătate ale asociațiilor.

Regula din 2018 menționează în mod specific că, conform regulii revizuite, 1332 de derogări „ar putea fi utilizate potențial pentru a permite statelor să se bazeze pe oportunități suplimentare pentru o acoperire mai flexibilă și mai accesibilă pe care administrația a deschis-o prin opțiuni extinse pentru planurile de sănătate ale asociației și pe termen scurt, limitat- asigurare de durată. "

Administrația Trump a emis anterior instrucțiuni pentru a face ambele tipuri de acoperire mai disponibile și mai ușor de utilizat ca înlocuitor pentru acoperirea medicală medicală regulată majoră.

Deci, conform regulii din 2018, propunerea de renunțare a unui stat ar putea fi aprobată chiar dacă ar duce la o creștere a numărului de persoane acoperite de planuri de sănătate pe termen scurt și la o scădere a numărului de persoane acoperite de planuri medicale majore cuprinzătoare, atât timp cât ca număr total de persoane cuoricetipul de acoperire medicală nu ar scădea.

Regula din 2018 s-a îndepărtat, de asemenea, de la a analiza câte persoane ar avea de fapt o acoperire cuprinzătoare și accesibilă și, în schimb, permite evaluarea unei propuneri de renunțare pe bazadisponibilitatede acoperire accesibilă și cuprinzătoare - chiar dacă unii rezidenți trec la o acoperire mai puțin accesibilă și / sau mai puțin cuprinzătoare în cadrul renunțării.

Regulile din 2015 precizaseră că propunerea de renunțare a unui stat ar putea fi aprobată numai dacă nu ar face acoperirea mai puțin accesibilă și nu ar reduce numărul de persoane cu acoperire esențială minimă (care a furnizat, de asemenea, o valoare minimă).

Dar regula din 2018 prevede că aceasta era o cerință excesiv de restrictivă și ar împiedica statele să crească numărul de rezidenți cu o acoperire mai puțin costisitoare - dar și mai puțin cuprinzătoare.

Atâta timp cât planurile cuprinzătoare rămân disponibile pentru rezidenți și atâta timp cât aceste planuri ar continua să mențină cheltuielile totale pentru asistență medicală la același nivel, ar fi fost fără renunțare, un stat poate opta să facă și mai puțin cuprinzător și / sau mai puțin o acoperire accesibilă disponibilă ca alternativă, în ciuda faptului că unii rezidenți vor trece la acele planuri.

Regula din 2018 elimină cerința ca o propunere de renunțare la 1332 să fie evaluată în ceea ce privește efectele acesteia asupra populațiilor vulnerabile. În schimb, solicită ca HHS să evalueze doar impactul asupra populației totale.

Și, deși regulile administrației Obama impuseseră o derogare de 1332 pentru a se conforma celor patru reguli de gardă în fiecare an în care era în vigoare, administrația Trump a relaxat și această regulă.

Atâta timp cât se așteaptă ca o propunere de renunțare să respecte parapetele (relaxate) de-a lungul vieții sale (în general, cinci ani), poate fi aprobată chiar dacă se așteaptă să se desfășoare temporar pe una sau mai multe parapete.

Modificările regulii din 2018 fac, de asemenea, mai ușor pentru un stat să primească o propunere de renunțare la 1332. Conform ACA, statele trebuie să adopte legislație pentru a autoriza și implementa o derogare de la 1332, dar regula din 2018 permite, de asemenea, statelor să utilizeze legislația existentă combinată cu un regulament de stat sau un ordin executiv.

Conform ambelor versiuni ale reglementărilor HHS, propunerea de renunțare a unui stat 1332 poate fi aprobată numai dacă nu va crește deficitul federal. Statele sunt libere să adauge propriile finanțări pentru a spori beneficiile pentru sănătate sau accesibilitatea, dar guvernul federal nu poate fi de așteptat să cheltuiască mai mult în stat decât ar avea fără renunțare.

La scurt timp după ce noile linii directoare au fost finalizate, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) au publicat o prezentare generală a 1332 de concepte de renunțare pe care statele trebuie să le ia în considerare, subliniind modul în care statele ar putea folosi noua flexibilitate de renunțare pentru a implementa schimbări inovatoare pentru piețele lor de asigurări de sănătate. (...)

Idaho

Dar, deși administrația Trump a relaxat semnificativ cerințele pentru 1332 de propuneri de renunțare pentru a obține aprobarea, au respins preventiv o propunere prezentată de Idaho în 2019.

CMS a explicat că planul propus de Idaho - care ar fi implicat să permită vânzarea în stat a unor planuri care nu sunt conforme cu ACA - probabil că nu s-ar fi conformat barelor de protecție de renunțare din 1332, în special regula neutralității deficitului.

Idaho a încetat să mai urmărească o derogare de la 1332 în acel moment și, în schimb, a introdus planuri de asigurări de sănătate pe termen scurt „îmbunătățite”, care au fost vândute în stat de la sfârșitul anului 2019.

Cum utilizează statele 1332 derogări?

Începând cu 2020, există 12 state care au implementat programe de reasigurare folosind 1332 de derogări, iar alte două - Pennsylvania și New Hampshire - au primit aprobarea federală pentru 1332 de derogări care vor crea programe de reasigurare începând cu 2021. În plus, Hawaii are un renunțare activă la 1332, care permite statului să evite o bursă de asigurări de sănătate pentru întreprinderi mici create de ACA.

1332 de renunțări nu pot crește deficitul federal. Dar dacă renunțarea unui stat la 1332 are ca rezultat cheltuielile guvernului federalMai puținbani în acel stat, statul poate recupera economiile și poate folosi banii pentru a finanța programul de îngrijire a sănătății pe care îl implementează.

Reasigurare

Reasigurarea este un bun exemplu. Deoarece reasigurarea reduce primele individuale de asigurări de sănătate pe piață, subvențiile pentru primele (plătite de guvernul federal) în acel stat devin și mai mici.

În loc să aibă guvernul federal să păstreze economiile, statul primește banii din ceea ce este cunoscut sub numele de finanțare de trecere. Statul folosește apoi acea finanțare, împreună cu veniturile proprii, pentru a plăti programul de reasigurare.

CMS publică suma de finanțare directă pe care fiecare stat o primește pentru programul său de reasigurare. Hawaii primește, de asemenea, o cantitate mică de finanțare de trecere prin renunțarea la 1332, deși nu la fel de mult ca statele care au implementat programe de reasigurare).

Georgia

Georgia a fost primul stat care a propus o scutire de 1332 pe baza liniilor directoare relaxate pe care CMS le-a lansat în 2018. Propunerea de scutire a statului a fost depusă la sfârșitul anului 2019, solicitând permisiunea de a face unele modificări semnificative pe piața individuală de asigurări de sănătate din Georgia.

Statul și-a modificat propunerea de renunțare în 2020 pentru a reduce unele modificări propuse, dar ar fi totuși o revizuire semnificativă dacă și când va fi aprobată de guvernul federal.

Renunțarea propusă de Georgia la 1332 solicită ca statul să se îndepărteze de HealthCare.gov (bursa de asigurări de sănătate administrată federal) și, în schimb, solicită solicitanților să utilizeze brokeri web și platformele de înscriere ale asigurătorilor.

Câteva state își desfășoară propriile schimburi în loc să se bazeze pe HealthCare.gov, dar dacă derogarea Georgiei este aprobată, ar fi singurul stat care nu are deloc o platformă de schimb.

Propunerea de renunțare a Georgiei solicita inițial să se permită subvențiile pentru primele (finanțate de guvernul federal în cadrul ACA) pentru a compensa costurile planurilor care nu sunt conforme cu ACA, dar acea parte a propunerii a fost anulată în 2020.

Georgia intenționează să continue să acorde guvernului federal subvenții de primă și vor fi disponibile numai pentru planurile de sănătate calificate conforme cu ACA (de exemplu, tipul de planuri pe care oamenii le pot achiziționa în schimb).

Dar, în conformitate cu ghidurile și conceptele de renunțare publicate de CMS în 2018, ar fi posibil ca un stat să primească aprobarea pentru o renunțare la 1332 care implică utilizarea subvențiilor federale la prima pentru a compensa costul asigurărilor de sănătate care nu sunt conforme cu ACA, inclusiv cele scurte -planuri de asigurări de sănătate pe termen.

Subvenții premium bazate pe vârstă

De asemenea, este posibil ca statele să utilizeze 1332 de derogări pentru a implementa un sistem în cadrul căruia subvențiile la ACA ar putea fi restructurate pentru a se baza mai mult pe vârstă decât pe venituri, cu subvenții mai mari pentru cei în vârstă.

Conform ACA, primele pot fi de până la trei ori mai mari pentru cei în vârstă, dar subvențiile se bazează pe modul în care prima unei persoane se compară cu venitul său față de nivelul sărăciei. Deci, o persoană în vârstă va primi o subvenție mai mare decât o persoană mai tânără pentru a-și egaliza prima netă, dar numai dacă venitul lor este similar și nu depășește 400% din nivelul sărăciei.

Aplicații

Deși majoritatea ACA a intrat în vigoare până în 2014, 1332 de derogări nu au devenit disponibile pentru state până în 2017. Unele state, inclusiv Vermont, Iowa și California, au propus 1332 de derogări unice, dar ulterior le-au retras.

În primii câțiva ani din 1332 disponibilitatea derogărilor, programele de reasigurare au fost de departe cea mai obișnuită utilizare a acestor derogări. Și, deși parametrii specifici și sumele de finanțare trecătoare diferă de la un stat la altul, reasigurarea este un concept destul de simplu și uniform. Pe măsură ce trece timpul, totuși, putem începe să vedem alte state care adoptă o abordare mai unică față de 1332 de derogări.