Ce este o bursă de asigurări de sănătate?

Luciano Lozano / Getty Images

O bursă de asigurări de sănătate, cunoscută și sub numele de piață de asigurări de sănătate, este o zonă de cumpărare pentru asigurări de sănătate. Companiile private de asigurări de sănătate își listează planurile de sănătate cu bursa, iar compararea persoanelor face cumpărături din bursă din listele disponibile ale planurilor de sănătate.

Expresia se referă cel mai frecvent la schimbul de asigurări de sănătatepublicschimburi de asigurări de sănătate dezvoltate de guvern din cauza Actului de îngrijire accesibilă (ACA, cunoscută și sub numele de Obamacare), deși există schimburi de asigurări de sănătate private. Schimburile private de asigurări de sănătate sunt de obicei concepute pentru a servi mai mulți angajatori mari, astfel încât majoritatea oamenilor le vor întâlni doar atunci când se înscriu pentru asigurarea de sănătate bazată pe un loc de muncă.

Bursele de asigurări de sănătate publice sunt folosite pentru a cumpăra planuri de asigurări de sănătate individuale și familiale care sunt conforme cu ACA („individ și familie” sau „piață individuală” înseamnă asigurări de sănătate pe care oamenii le cumpără singure, spre deosebire de acoperirea obținută prin intermediul unui angajator sau printr-un program administrat de guvern precum Medicare sau Medicaid). Și aceste schimburi sunt singurul loc în care oamenii pot obține subvenții la prime și reduceri de partajare a costurilor, care servesc la reducerea primelor și a costurilor din buzunar pentru milioane de înscriși eligibili (9,6 milioane de persoane primeau subvenții la primă prin intermediul bursei în 2020 și 5,6 milioane de persoane au primit reduceri de partajare a costurilor).

Persoanele care sunt eligibile pentru Medicaid pe baza veniturilor lor se pot înscrie la Medicaid prin intermediul schimbului în statul lor (fie direct, fie schimbul le va direcționa către biroul de stat Medicaid odată ce o determinare preliminară a eligibilității indică faptul că este probabil eligibilă pentru Medicaid) .

În unele state, planurile de grupuri mici pentru întreprinderile mici sunt disponibile și prin intermediul bursei. Dar acel segment al pieței lor a atras puțini înscriși, iar guvernul federal a anunțat în mai 2017 că nu vor mai opera înscrierea în întreprinderile mici. (utilizat în 33 de state începând cu 2017) după sfârșitul anului 2017. În schimb, întreprinderile mici din aceste state se înscriu direct prin intermediul companiilor de asigurări sau cu ajutorul unui broker și plătesc prime asigurătorilor, mai degrabă decât să facă plăți de primă prin intermediul bursei . Dar planurile certificate SHOP, prin intermediul agenților, brokerilor și asigurătorilor, sunt disponibile numai în zone limitate în unele dintre aceste state; majoritatea statelor care utilizează HealthCare.gov pur și simplu nu mai au deloc planuri certificate SHOP, din cauza interesului redus față de acel program.

Dar acest articol se concentrează pe bursele de asigurări de sănătate publice ale ACA și pe planurile individuale de asigurări de sănătate ale pieței, care reprezintă cea mai mare parte a înscrierilor la planurile private ale bursei. Este „schimburi”, plural, pentru că fiecare stat are un schimb. Și deși cuvântulpiata de desfacereinvocă imaginea mentală a unui loc fizic în care cumpărătorii rătăcesc de la tarabă la tarabă verificând mărfurile vânzătorilor, majoritatea oamenilor accesând schimburi de asigurări de sănătate prin internet.

Cel mai mare schimb de asigurări de sănătate, HealthCare.gov, este condus de guvernul federal, deservind cumpărătorii de asigurări de sănătate din 36 de state. Celelalte 14 state și Districtul Columbia își desfășoară fiecare propriile schimburi (de exemplu, platforme precum Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health și Connect for Health Colorado). Câteva dintre statele care utilizează în prezent HealthCare.gov - inclusiv Maine, Virginia, Kentucky și New Mexico - se află în diferite etape ale tranziției către propriile schimburi pe deplin conduse de stat în următorii ani, astfel încât numărul statelor care se bazează pe se așteaptă ca platforma de schimb administrată de federal să scadă în timp.

Schimburile sunt portaluri de înscriere - nu sunt asigurătorul dvs.

Este important să înțelegem că schimburile sunt doar o platformă pentru acoperirea acoperirii. Dacă cumpărați asigurări de sănătate prin Covered California, de exemplu (bursa de stat din California), Covered California nu este compania dvs. de asigurări. În schimb, compania dvs. de asigurări va fi Health Net sau Blue Shield, sau Anthem sau oricare dintre ceilalți asigurători privați care oferă acoperire prin Covered California.

Statele au avut opțiunea de a-și crea propriile schimburi sau de a se baza pe guvernul federal pentru a le crea un schimb. Unele state au schimburi hibride care sunt fie un parteneriat între stat și guvernul federal, fie un schimb administrat de stat care utilizează platforma federală de înscriere (HealthCare.gov). Începând cu 2021, există 15 schimburi complet conduse de stat, șase schimburi de stat care utilizează HealthCare.gov pentru înscriere, șase schimburi de parteneriat stat-federale și 24 de schimburi conduse de federal (până în anul planului 2020. Pennsylvania și New Jersey au folosit HealthCare.gov, dar ambii au trecut la propriile platforme de schimb în toamna anului 2020).

Și pentru a clarifica un alt punct care uneori creează confuzie, termenii „schimb” și „piață” sunt folosiți în mod interschimbabil. Dar termenul „piață” este folosit mai general. Deci, în timp ce o piață de asigurări de sănătate sau o piață se referă în mod specific la portalul din fiecare stat pe care oamenii îl pot folosi pentru a compara diferitele opțiuni și pentru a se înscrie, termenul „piață a asigurărilor de sănătate” se aplică mult mai larg și poate include planuri vândute în afara bursei și a angajatorului -planuri sponsorizate, precum și planuri bunică și bunică (ultimele două tipuri de acoperire nu mai sunt disponibile pentru noii înscriși, dar rămân în continuare în vigoare pentru mulți angajatori și persoane care le achiziționaseră anterior).

Care este diferența dintre „On-Exchange” și „Off-Exchange”?

Dacă cumpărați un plan de asigurări de sănătate pe piața individuală, probabil că veți auzi oameni care se referă la planuri „la schimb” versus planuri „la schimb”. Un plan „la schimb” este pur și simplu unul achiziționat prin intermediul bursei. Oamenii pot cumpăra singuri planuri de schimb sau pot primi ajutor de la un broker sau navigator (și, în unele cazuri, planurile „la schimb” pot fi achiziționate prin intermediul site-ului web al unui broker online; puneți multe întrebări dacă colaborați cu un broker sau un site web privat, pentru a vă asigura că primiți un plan de schimb, dacă aceasta este preferința dvs.).

Planurile „off-exchange”, pe de altă parte, sunt achiziționate fără a trece prin bursa ACA din statul dvs. Acestea pot fi achiziționate direct de la o companie de asigurări sau cu ajutorul unui broker.Subvențiile premium și subvențiile de partajare a costurilor nu sunt disponibile dacă achiziționați un plan off-exchange, chiar dacă altfel ați fi eligibil (și nu puteți reveni și solicita subvenția premium în declarația dvs. de impozitare dacă ați cumpărat un plan off-exchange, în timp ce îl puteți face dacă cumpărați un plan on-exchange ia subvenția premium în avans).

Dar, în multe cazuri, planurile în sine sunt identice sau aproape identice, la schimb și în afara schimbului.Toate planurile medicale majore individuale cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu trebuie să fie pe deplin conforme cu ACA, indiferent dacă sunt vândute în bursă sau în afara bursei.Această parte este importantă: companiile de asigurări nu pot vinde planuri medicale majore neconforme pe piața individuală, chiar dacă le vând în afara bursei.

În funcție de modul în care statul dvs. și-a structurat schimbul, planurile de sănătate disponibile la schimb ar putea fi nevoite să adere la cerințe suplimentare dincolo de simpla conformare cu ACA (de exemplu, unele state solicită standardizarea planurilor vândute în schimb, cu aceleași set de beneficii specifice oferite de fiecare asigurător).

Unii asigurători aleg să-și ofere doar planurile de vânzare la schimb, alții le oferă doar în afara bursei, iar alții oferă planuri atât pe bursă, cât și în afara bursei (rețineți că Washington DC nu permite ca planurile să fie vândute în bursă; ACA -planurile de sănătate individuale și de grupuri mici pot fi achiziționate acolo doar prin DC Health Link, bursa de asigurări de sănătate a districtului).

Planuri care nu respectă ACA vândute în afara bursei

Planurile care sunt în prezent de vânzare în afara bursei, dar care nu sunt conforme cu ACA, se încadrează în general în categoria „beneficii exceptate”, ceea ce înseamnă că sunt exceptate în mod specific de regulile ACA și, prin definiție, nu sunt medicale majore individuale asigurare de sanatate. Beneficiile exceptate includ asigurări de sănătate pe termen scurt, planuri de beneficii limitate, planuri de despăgubire fixe, suplimente pentru accidente, planuri de boli critice / boli specifice și asigurări stomatologice / vizuale.

Există, de asemenea, diverse alte tipuri de acoperire, inclusiv ministere de partajare a asistenței medicale (și planuri de birouri agricole în câteva state, inclusiv Kansas, Iowa, Tennessee și începând cu 2021, Indiana), care nu sunt considerate asigurări de sănătate și, prin urmare, nu se supune regulilor și reglementărilor asigurărilor de sănătate.

Unele dintre aceste planuri, inclusiv planurile pe termen scurt, planurile ministerului de partajare a asistenței medicale și planurile Biroului agricol, sunt concepute pentru a servi drept acoperire medicală de sine stătătoare pentru cel puțin o perioadă scurtă de timp, deși toate au lacune în acoperirea lor în comparație cu Planuri conforme ACA - unele mai mult decât altele. Restul beneficiilor exceptate sunt concepute pentru a servi drept acoperire suplimentară. Beneficiile excepționale și planurile „neasigurate” sunt disponibile în schimb în majoritatea zonelor (iar planurile stomatologice / vizuale sunt disponibile în schimb în multe zone).

Cine poate folosi schimburile?

Toți cetățenii americani și rezidenții prezenți legal care nu sunt închiși și nu sunt înscriși la Medicare sunt eligibili să cumpere un plan de sănătate în bursa din statul în care locuiesc. Imigranții nedocumentați nu se pot înscrie la acoperire prin intermediul bursei, chiar și fără subvenții pentru prime.

În unele state, întreprinderile mici pot achiziționa, de asemenea, acoperire la bursă (în majoritatea statelor, acest lucru este limitat la întreprinderile cu până la 50 de angajați). Rețineți că în statele care utilizează schimbul de întreprinderi mici HealthCare.gov, bursa nu mai gestionează înscrierea și are ca companii să se înscrie direct la asigurători. Unele dintre schimburile administrate de stat folosesc, de asemenea, această abordare, astfel încât disponibilitatea la schimb a acoperirii sănătății în grupuri mici este destul de limitată.

Ca urmare a Amendamentului Grassley din ACA, Congresul și angajații acestora sunt obligați să obțină acoperire la bursă. Pentru a satisface această cerință și a se asigura că Congresul și personalul nu și-au pierdut contribuțiile la primele angajatorului, guvernul a creat o soluție care permite Congresului și personalului să se înscrie în planuri de grup mic prin intermediul schimbului administrat de stat în Districtul Columbia (DC Health Link) . DC Health Link a raportat în aprilie 2017 că aproximativ 11.000 de înscriși din grupurile mici erau membri ai Congresului și membri ai personalului lor. Perioada anuală de înscriere deschisă pentru membrii Congresului și personalul lor se desfășoară timp de o lună în toamnă (este o fereastră de înscriere pentru acoperirea sponsorizată de angajator, deci nu este aceeași cu perioada de înscriere deschisă care se aplică persoanelor care își cumpără propria asigurare de sănătate prin DC Health Link).

Câți oameni au acoperire prin schimburile ACA?

La sfârșitul înscrierii deschise pentru acoperirea 2020 (care s-a încheiat la 15 decembrie 2019, în majoritatea statelor), numărul total de înscrieri la schimburi în planurile individuale de piață a fost de 11,4 milioane de persoane, inclusiv înscrierile efectuate prin HealthCare.gov și cele 13 burse de stat Înscrierea efectivă (adică, politicile în vigoare) la începutul anului 2020 se ridica la aproximativ 10,7 milioane de persoane. Înscrierea efectivă este întotdeauna mai mică decât numărul persoanelor care se înscriu în timpul înscrierii deschise, deoarece există invariabil unele persoane care nu își plătesc primele inițiale sau care își anulează acoperirea la scurt timp după înscriere.

Numărul de persoane înscrise în planuri de piață individuale prin intermediul bursei a crescut mai mult decât de obicei pe parcursul anului 2020, întrucât milioane de americani s-au confruntat cel puțin cu o pierdere temporară a acoperirii sponsorizate de angajatori din cauza pandemiei COVID-19. Mulți dintre ei au opțiunea de a-și continua planurile sponsorizate de angajator cu COBRA sau continuarea statului, dar au, de asemenea, posibilitatea de a cumpăra o acoperire individuală la bursă, cu subvenții premium și reduceri de partajare a costurilor, dacă venitul lor le face eligibile. Și, deși fereastra deschisă de înscriere pentru 2020 s-a încheiat înainte de apariția pandemiei COVID în SUA, pierderea acoperirii sponsorizate de angajator declanșează o perioadă specială de înscriere, indiferent de momentul în care se întâmplă în cursul anului.

În 2017, întreprinderile mici se pot înscrie în planuri, dar în 2017 au existat mai puțin de 200.000 de persoane înscrise în planuri de schimb pentru întreprinderi mici - marea majoritate a persoanelor înscrise în bursă ACA au acoperire pe piața individuală.

Cum funcționează schimburile de asigurări de sănătate

Schimburile sunt concepute pentru a spori concurența și a ușura cumpărăturile comparative.Companiile de asigurări concurează pentru afacerea dvs. în bursă. Această concurență directă este menită să mențină costul primelor de asigurări de sănătate scăzute. Schimburile / piețele facilitează compararea planurilor utilizând o abordare „mere la mere”:

Toate polițele de asigurări de sănătate oferite prin intermediul burselor oferă un set minim de beneficii esențiale pentru sănătate, deși acoperirea specifică oferită va varia de la un stat la altul, în funcție de planul de referință pe care statul îl folosește. (Acoperirea beneficiilor esențiale pentru sănătate face parte din conformitatea cu ACA, astfel încât planurile medicale majore individuale disponibile în zona dvs. de schimb vor acoperi și beneficiile esențiale pentru sănătate.):

• Îngrijiri ambulatorii (îngrijiri ambulatorii)
• Serviciile de urgență
• Spitalizare
• Îngrijirea maternității și a nou-născuților
• Îngrijirea sănătății mintale, inclusiv tratamentul tulburărilor de consum de substanțe)
• Medicamente prescrise
• Servicii de reabilitare și servicii de abilitare, inclusiv dispozitive
• Servicii de laborator
• Grijă preventivă
• Vedere pediatrică și îngrijire dentară (acoperirea pentru serviciile stomatologice și vizuale pentru adulți nu este necesară. Și regulile pentru acoperirea stomatologică pediatrică sunt puțin diferite de celelalte beneficii esențiale pentru sănătate).

Planurile standardizate sunt disponibile în bursele din unele state. În schimbul California, toate planurile sunt standardizate.

Toate polițele de asigurări de sănătate oferite la bursă trebuie să respecte unul dintre cele cinci niveluri de beneficii: catastrofale, bronz, argint, aur sau platină. Atât în ​​cadrul schimbului, cât și în afara acestuia, nivelul de beneficii al unei polițe (bronz, argint, aur sau platină) descrie procentajul cheltuielilor medii acoperite de îngrijire a sănătății pe care le va plăti planul, cunoscut și sub numele de valoarea actuarială (AV) a planului. Puteți afla mai multe despre modul în care funcționează aceste niveluri de beneficii, „Bronz, argint, aur și platină - Înțelegerea sistemului de niveluri metalice”. În majoritatea zonelor din țară, planurile de platină sunt rare sau deloc disponibile pe piața individuală. Planurile de argint și aur sunt disponibile în toate zonele țării (asigurătorii care oferă planuri la bursă trebuie să le ofere la nivelul de argint și aur, cel puțin) și aproape fiecare județ din SUA are planuri de bronz disponibile.

Planurile catastrofale acoperă mai puțin de 60% din costul beneficiilor esențiale pentru sănătate pentru o populație standard, dar acestea trebuie totuși să respecte plafonul ACA pentru costurile din buzunar. Planurile catastrofale includ, de asemenea, trei vizite la cabinetul de îngrijire primară înainte de deductibilă, iar anumite îngrijiri preventive sunt acoperite în totalitate, la fel ca în toate planurile conforme cu ACA. Toate celelalte se aplică deductibilului și sunt acoperite numai după ce sunt îndeplinite. Atât în ​​cadrul bursei, cât și în afara bursei, planurile catastrofale sunt disponibile numai celor cu vârsta de până la 30 de ani sau celor care se califică pentru o scutire de dificultăți din mandatul de a cumpăra acoperire (deși nu mai există o penalitate federală pentru neacoperire, mandatul în sine există încă și este necesară o scutire pentru a achiziționa un plan catastrofal dacă aveți 30 de ani sau mai mult).

Schimburile oferă subvenții pentru a ajuta la plata asigurărilor de sănătate.Bursele de asigurări de sănătate sunt singurul punct de acces pentru subvențiile guvernamentale (credite fiscale premium) care fac asigurările de sănătate mai accesibile pentru americanii cu venituri modeste. Puteți solicita o subvenție guvernamentală de asigurări de sănătate prin bursa dvs. de asigurări de sănătate, iar subvenția este bună numai pentru asigurările de sănătate cumpărate de la bursa de asigurări de sănătate. Aflați mai multe despre subvențiile de asigurări de sănătate din „Pot obține ajutor pentru plata asigurărilor de sănătate?”

Chiar dacă credeți că ați putea fi eligibil pentru o subvenție premium, dar nu sunteți sigur din cauza fluctuațiilor veniturilor dvs., va trebui să luați în considerare cumpărarea unui plan prin intermediul bursei. Puteți plăti prețul complet, apoi vă puteți întoarce mai târziu și puteți solicita subvenția (întrucât este într-adevăr doar un credit fiscal) în declarația dvs. fiscală. Dar nu poți face asta dacă ți-ai cumpărat planul off-exchange.

Cu toate acestea, există o nouă întorsătură care a început să se aplice în 2018: persoanele care nu sunt eligibile pentru o subvenție premium și care doresc să achiziționeze un plan la nivel de argint pot constata că versiunile off-exchange ale planurilor sunt mai puțin costisitoare. Acest lucru se datorează modului în care costul subvențiilor de partajare a costurilor se adaugă primelor.

Cu toate acestea, în 2018 și 2019, nu ați putea reveni la un plan de schimb la jumătatea anului dacă venitul dvs. a scăzut și v-a făcut eligibil pentru subvenție. Au existat întotdeauna excepții pentru persoanele care au experimentat evenimente de calificare, dar o modificare a venitului nu a fost un eveniment de calificare, cu excepția cazului în care ați fost deja înscris într-un plan de schimb. Totuși, acest lucru s-a schimbat începând cu 2020, odată cu introducerea unei noi perioade speciale de înscriere pentru persoanele care au acoperire în afara bursei și care suferă o schimbare de venit care îi face să fie nou eligibili pentru subvenții. Dar este încă important să ia în considerare avantajele și dezavantajele efectuării unei modificări a planului de la jumătatea anului (adică, de la bursă la bursă), întrucât deductibilele și cheltuielile din buzunar încep de la început atunci când treci la un nou plan.

În plus față de subvențiile premium, subvențiile de partajare a costurilor (cunoscute și sub numele de reduceri de partajare a costurilor) sunt disponibile, de asemenea, numai dacă cumpărați un plan argint prin bursa din statul dvs. Dacă venitul dvs. vă face eligibil pentru subvenții de partajare a costurilor și / sau subvenții de primă, veți dori să vă înscrieți prin intermediul bursei (spre deosebire de înscrierea în afara bursei unei companii de asigurări) pentru a profita de asistența disponibilă.

Găsirea bursei dvs. de asigurări de sănătate

Statul dvs. poate desfășura propria bursă de asigurări de sănătate, cum ar fi cea condusă de California, California acoperită. Sau este posibil ca statul dvs. să fi optat să nu creeze o bursă de asigurări de sănătate sau să creeze o bursă, ci să utilizeze platforma federală de înscriere. În acest caz, rezidenții folosesc schimbul guvernului federal la HealthCare.gov.

Următoarele state au propriile lor site-uri web de înscriere, deși puteți ajunge la ele începând de la HealthCare.gov și făcând clic pe starea dvs. sau introducând codul poștal:

• California
• Colorado
• Connecticut
• Districtul Columbiei
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• New Jersey
• New York
• Pennsylvania
• insula Rhode
• Vermont
• Washington

În fiecare stat, înscrierea la bursă (și în afara bursei) este limitată la o fereastră anuală de înscriere deschisă (1 noiembrie - 15 decembrie în majoritatea statelor) și perioade speciale de înscriere declanșate de evenimente de calificare.

Statele care își gestionează propriile platforme de înscriere la schimb (adică nu folosesc HealthCare.gov) pot crea perioade speciale de înscriere la discreția lor și majoritatea oferă, de asemenea, o perioadă generală de înscriere deschisă mai lungă în fiecare an.