Explicații privind beneficiile obligatorii de asigurări de sănătate

Prestațiile obligatorii (cunoscute și sub denumirea de „prestații obligatorii de asigurări de sănătate” și „mandate”) sunt prestații care sunt necesare pentru a acoperi tratamentul anumitor condiții de sănătate, anumite tipuri de furnizori de asistență medicală și unele categorii de persoane aflate în întreținere, cum ar fi copiii plasați în adopție. O serie de beneficii de îngrijire a sănătății sunt impuse fie de legea statului, fie de legea federală - sau, în unele cazuri, de ambele. Între guvernul federal și state, există mii de mandate de asigurări de sănătate.

Deși mandatele continuă să fie adăugate ca cerințe de asigurări de sănătate, acestea sunt controversate. Avocații pacienților susțin că mandatele ajută la asigurarea unei protecții adecvate a asigurărilor de sănătate, în timp ce alții se plâng că mandatele cresc costul asistenței medicale și al asigurărilor de sănătate.

Legile mandatului privind asigurările de sănătate

Legile obligatorii privind asigurările de sănătate adoptate fie la nivel federal, fie la nivel de stat se încadrează de obicei în una din cele trei categorii:

• O cerință ca planurile de sănătate să acopere diverse servicii sau tratamente de îngrijire a sănătății, cum ar fi tratamentul pentru abuzul de substanțe, contracepția, fertilizarea in vitro, serviciile de maternitate, medicamentele eliberate pe bază de rețetă și renunțarea la fumat.
• O cerință ca planurile de sănătate să includă acoperirea tratamentului de către alți furnizori decât medicii, cum ar fi acupuncturii, chiropracticienii, moașele asistente, terapeuții ocupaționali și asistenții sociali.
• O cerință ca planurile de sănătate să acopere persoanele aflate în întreținere și alte persoane conexe, cum ar fi copiii adoptați, studenții dependenți, nepoții și partenerii domestici.

Legile privind beneficiile obligatorii se aplică cel mai adesea acoperirii asigurărilor de sănătate oferite de angajatori și asigurărilor private de sănătate cumpărate de persoane fizice, fie prin intermediul burselor de asigurări de sănătate, fie în afara bursei. Dar există și mandate care se aplică Medicare și Medicaid / CHIP.

Mandatele de stat nu se aplică planurilor de sănătate de grup autoasigurate din acel stat, deoarece planurile de autoasigurare sunt reglementate mai degrabă de legea federală (ERISA) decât de legislația de stat. De exemplu, dacă un stat necesită planuri de sănătate pentru a acoperi vasectomiile (câteva au), pe lângă acoperirea contraceptivă feminină necesară conform legii federale, acel mandat se va aplica planurilor individuale de piață și planurilor sponsorizate de angajator în care angajatorul cumpără acoperire de la o companie de asigurări. Dar nu s-ar aplica planurilor sponsorizate de angajator în care angajatorul se asigură, ceea ce fac majoritatea angajatorilor foarte mari (contractează de obicei cu o companie de asigurări pentru a administra beneficiile, astfel încât angajații vor avea cărți de identitate care au un nume de companie de asigurări pe ele). Dintre lucrătorii cu acoperire de sănătate sponsorizată de angajator, 61% au fost acoperiți de planuri de autoasigurare în 2019. Așadar, prestațiile impuse de stat nu se aplică majorității persoanelor care își asigură asigurarea dintr-un plan sponsorizat de angajator.

Prestații de asigurare obligatorii și costul asigurării de sănătate

Majoritatea oamenilor - indiferent dacă sunt pro sau împotriva mandatelor - sunt de acord că prestațiile de sănătate obligatorii cresc primele de asigurări de sănătate. În funcție de beneficiul mandatat și de modul în care este definit beneficiul respectiv, costul crescut al unei prime lunare poate crește de la mai puțin de 1% la mai mult de 5%.

Încercarea de a afla cum va avea un beneficiu mandatat o primă de asigurare este foarte complicată. Legile mandatului diferă de la stat la stat și chiar și pentru același mandat, regulile și reglementările pot varia.

De exemplu, majoritatea statelor impun acoperire pentru chiropracticieni, dar numărul de vizite permise poate varia de la stat la stat. Un stat poate limita numărul de vizite de chiropractor la patru în fiecare an, în timp ce un alt stat poate solicita asigurătorilor să acopere până la 12 vizite de chiropractor în fiecare an. Deoarece serviciile de chiropractor pot fi costisitoare, impactul asupra primelor de asigurări de sănătate poate fi mai mare în stat, cu un beneficiu mai generos.

Un alt exemplu este acoperirea infertilității, care nu este necesară conform legii federale, dar este cerută de mai multe state. În aceste state, există variații mari în ceea ce privește ceea ce trebuie acoperit în ceea ce privește tratamentul infertilității, ceea ce înseamnă că impactul asupra primelor diferă semnificativ de la stat la stat.

În plus, și lipsa de mandate ar puteacreștecostul primelor de asigurări de sănătate și de sănătate. Dacă cineva care are o problemă medicală trece fără îngrijirea medicală necesară deoarece nu este acoperită de asigurarea ei, poate deveni mai bolnavă și va avea nevoie de servicii mai scumpe în viitor. Un exemplu în acest sens este faptul că îngrijirea dentară a adulților nu este unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate impuse de ACA și nici nu este necesară îngrijirea dentară a adulților să fie acoperită de Medicaid (unele state includ acoperire dentară în programele lor Medicaid, în timp ce altele nu Lipsa rezultată a accesului la îngrijirea dentară la prețuri accesibile poate duce la complicații grave pe termen lung.

Prestații federale pentru sănătate

Legea federală include o serie de mandate legate de asigurări:

Beneficii esențiale pentru sănătate ACA (EHB)
Actul de îngrijire accesibilă a fost o schimbare importantă în ceea ce privește beneficiile de sănătate obligatorii, creând un nivel universal în ceea ce privește beneficiile esențiale pentru sănătate care trebuie incluse în fiecare plan individual de sănătate individual și pentru grupuri mici din fiecare stat. Cerința de a include EHB-uri se aplică tuturor planurilor individuale și de grup mic cu date efective de la 1 ianuarie 2014 sau mai târziu. Lista EHB include:

• Servicii ambulatorii (îngrijiri ambulatorii)
• Serviciile de urgență
• Spitalizare (îngrijire internată)
• Îngrijirea maternității și a nou-născuților
• Servicii de sănătate mintală și tulburări de consum de substanțe
• Medicamente prescrise
• Servicii și dispozitive de reabilitare și abilitare
• Servicii de laborator
• Îngrijirea preventivă și gestionarea bolilor cronice (anumite îngrijiri preventive specifice sunt gratuite pentru toate planurile noi, indiferent dacă membrul planului a îndeplinit deductibilul).
• Servicii pediatrice, inclusiv îngrijirea orală și a vederii (adultacoperirea dentară și vizuală nu este necesară acoperirea, și există o oarecare flexibilitate în ceea ce privește mandatele pentru stomatologie pediatrică).

În cadrul parametrilor acestor categorii generale de EHB, fiecare stat își definește propriul plan de referință, asigurătorii modelându-și apoi planurile individuale și de grupuri mici pe planul de referință al EHB al statului. Deci, chiar dacă toate noile planuri individuale și de grup mic trebuie să acopere toate ale EHB-urilor, specificul acoperirii va varia de la un stat la altul și va depinde de diferite mandate de acoperire pe care fiecare stat le impune.

Cu excepția serviciilor de îngrijire preventivă și spitalizare, EHB-urile fac acest lucrunutrebuie să fie acoperite de planuri de grup mare („grup mare” înseamnă, în general, planuri oferite de angajatori cu mai mult de 50 de angajați, deși există patru state în care „grup mic” include angajatori cu până la 100 de angajați).

Cu toate acestea, planurile de grup mare tind să fie destul de robuste. Și alte câteva mandate (de exemplu, cerința - descrisă mai jos - ca toate planurile oferite de angajatorii cu 15 sau mai mulți angajați să acopere îngrijirea maternității) se aplică pieței grupului mare.

Acoperire continuă COBRA
COBRA este o lege federală care oferă anumitor foști angajați și persoanelor aflate în întreținerea acestora dreptul de a continua acoperirea pentru o perioadă maximă de 18 până la 36 de luni. (COBRA se aplică doar angajatorilor cu 20 sau mai mulți angajați, dar multe state au legi de continuare a statului care permit angajaților să își continue acoperirea după pierderea accesului la planul unui angajator mai mic).

Acoperirea copiilor adoptivi
Anumite planuri de sănătate trebuie să ofere acoperire copiilor plasați cu familiile pentru adopție în aceleași condiții care se aplică copiilor naturali, indiferent dacă adopția a devenit definitivă sau nu.

Beneficii pentru sănătatea mintală
Dacă un plan de sănătate acoperă serviciile de sănătate mintală, limitele anuale sau pe durata vieții trebuie să fie aceleași sau mai mari decât limitele pentru beneficiile medicale regulate. Acest lucru este cunoscut sub numele de paritate de sănătate mintală și provine dintr-o lege federală care a fost adoptată în 1996.

Număr minim de spitalizare pentru nou-născuți și mame
Conform Legii privind protecția sănătății nou-născuților și a mamelor din 1996, planurile de sănătate nu pot limita beneficiile pentru orice perioadă de ședere a spitalului legată de naștere pentru mamă sau nou-născut.

Chirurgie reconstructivă după mastectomie
Un plan de sănătate trebuie să ofere cuiva care primește beneficii legate de o mastectomie cu acoperire pentru reconstrucția sânului pe care a fost efectuată o mastectomie.

Actul americanilor cu dizabilități (ADA)
Persoanelor cu dizabilități și fără dizabilități trebuie să li se ofere aceleași beneficii în ceea ce privește primele, deductibilele, limitele de acoperire și perioadele de așteptare a condițiilor preexistente.

Legea privind concediul medical și medical (FMLA)
Necesită unui angajator să mențină acoperirea sănătății pe durata unui concediu FMLA.

Legea privind drepturile de angajare și de reangajare a serviciilor uniforme (USERRA)
Oferă unui angajat dreptul la continuarea acoperirii sănătății în conformitate cu planurile de sănătate ale angajatorului, în absența de la muncă din cauza serviciului în serviciile uniforme.

Legea privind discriminarea în timpul sarcinii
Planurile de sănătate menținute de angajatori cu 15 sau mai multe angajați trebuie să ofere același nivel de acoperire pentru sarcină ca și pentru alte condiții. Aceasta a fost legea federală de la sfârșitul anilor 1970. Dar pentru persoanele care cumpără asigurări de sănătate pe piața individuală, majoritatea planurilor disponibile pentru cumpărare nu includeau deloc prestații de maternitate până în 2014. Unele state au impus o acoperire de maternitate pentru piețele lor individuale. înainte de 2014, dar nu a existat nicio cerință federală până când ACA nu a inclus acoperirea maternității ca un beneficiu esențial pentru sănătate.

Prestații de sănătate impuse de stat

Statele diferă foarte mult în ceea ce privește numărul și tipul de prestații mandatate, dar în toate cele 50 de state există aproximativ 2.000 de mandate de prestații care au fost puse în aplicare în ultimii 30 de ani.

Puteți găsi informații despre mandatele individuale de stat din mai multe surse:

• Departamentul de asigurări al statului dvs., pe care îl puteți accesa de pe site-ul Asociației Naționale a Comisarilor de Asigurări
• Conferința Națională a Legislativelor de Stat (NCSL)
• Compilația Fundației Familiei Kaiser de fapte de sănătate de stat

Conform ACA, toate planurile individuale și de grupuri mici (eficiente din 2014) din toate statele trebuie să includă acoperire pentru EHB-uri, trebuie să aibă rețele de furnizori adecvate și trebuie să acopere condițiile preexistente și să fie emise fără a lua în considerare istoricul medical.

Acesta este standardul minim la care trebuie să adere planurile, dar statele pot depăși cerințele ACA. Câteva exemple de mandate suplimentare de beneficii specifice statului sunt acoperirea infertilității, acoperirea autismului și limitarea costurilor din buzunar pentru rețete.

Dar există reguli care impun statelor - mai degrabă decât asigurătorilor - să acopere costul noilor mandate de beneficii care depășesc cerințele ACA. Din această cauză, unele state au ales să aplice noi mandate doar pentru planurile de grup mari, care nu sunt supuse cerințelor esențiale ale ACA privind beneficiile pentru sănătate. Dar așa cum s-a descris mai sus, planurile autoasigurate sunt reglementate mai degrabă de regulile federale decât de stat. supravegherea, deci nu sunt supuse noilor cerințe pe care statele le impun; majoritatea planurilor de grup foarte mari sunt autoasigurate.