Empagliflozin pentru insuficiența renală diabetică

Când vine vorba de tratarea bolilor renale diabetice și de reducerea riscului de insuficiență renală (care necesită dializă sau transplant de rinichi), nu în fiecare zi auzim despre medicamente care justifică termeni precum,„Sfântul Graal”, „schimbător de jocuri”, „descoperire majoră”și așa mai departe. Ei bine, am putea fi într-adevăr într-unul dintre acele momente rare din medicină în care un medicament a dat rezultate suficient de promițătoare pentru a justifica aceste etichete.

Cauza entuziasmului: un medicament pentru controlul diabetului numit Jardiance (empagliflozin). Pentru a înțelege rolul potențial al empagliflozinei în prevenirea insuficienței renale, este esențial să cunoaștem un pic de fundal.

De ce diabetul dăunează atât de mult rinichilor

Diabetul zaharat este, cu mâinile în jos, cel mai mare motiv pentru boala renală și insuficiența renală în majoritatea țărilor dezvoltate. Prevalența sa continuă să crească, în timp ce implicațiile sale continuă să reprezinte un coșmar pentru sănătatea publică. Este o boală tăcută - prea ușor de ignorat până când un pacient începe să dezvolte complicații.

Rinichii nu sunt singurele organe distruse de această boală. Deoarece diabetul dăunează vaselor de sânge, din punct de vedere tehnic, fiecare organ este un joc corect. În funcție de mărimea vaselor de sânge implicate, boala vaselor de sânge indusă de diabet a fost în mod tradițional împărțită înmicrovasculare(de exemplu, retinopatie diabetică la nivelul ochilor, boli de rinichi etc.) șimacrovascularecomplicații (de exemplu, boli coronariene care duc la un risc crescut de atacuri de cord, boli cerebrovasculare în vasele de sânge ale creierului crescând riscul de accident vascular cerebral etc.).

Având în vedere cele de mai sus, este de înțeles că de fiecare dată când se face o descoperire în domeniul gestionării diabetului, lumea este atentă. Medicii și pacienții așteaptă vești bune, cu respirația oprită. Noul medicament va reduce riscul de deces legat de diabet? Ce zici de infarct sau accident vascular cerebral? Sau va reduce potențial riscul de insuficiență renală diabetică?

Sau, așa cum se întâmplă adesea, va fi o situație frustrantă în care controlul îmbunătățit al diabetului nu se traduce prin rezultate clinice mai bune pentru pacienți? De fapt, au existat studii care raportează un risc mai mare de deces sau boală cu anumite medicamente pentru diabet. Din cauza acestei diotomii aparente, FDA cere acum tuturor producătorilor de medicamente pe cale orală pentru diabetici să demonstreze că noile lor medicamente nu vor agrava riscul bolilor cardiace și vasculare.

Medicamentele ar putea îmbunătăți diabetul și bolile renale asociate?

În ultimul deceniu s-au înregistrat câteva categorii complet noi de medicamente aprobate pentru controlul diabetului. Câteva exemple:

• Agoniștii GLP-1 cresc eliberarea insulinei de către pancreas.
• Inhibitorii DPP-4 prelungesc acțiunea GLP-1 și, prin urmare, conduc indirect la aceeași acțiune ca mai sus.
• Inhibitorii SGLT-2 previn reabsorbția glucozei (zahărului) în rinichi. Aceste medicamente sunt centrul discuției din acest articol.

Cum afectează inhibitorii SGLT-2 rinichii?

SGLT înseamnă cotransportor de sodiu-glucoză. Pentru a o spune simplu, este o proteină implicată în transportul a două tipuri de substanțe în rinichi, din urină în sânge. Una dintre acestea este sodiul, iar cealaltă este glucoza, care, în esență, este „piggybacks” în transportul sodiului. Numărul "2" se referă la tipul specific de proteină găsit în sistemul de drenaj al rinichilor, o parte numită "tubul proximal". (Există, de asemenea, un SGLT-1, dar acesta este responsabil doar pentru o mică parte din acest transport).

Această experiență în biologia moleculară este utilă pentru a înțelege de ce universul endocrinologiei și nefrologiei trece peste acești noi inhibitori SGLT-2.

Acum, că știm rolul SGLT-2, ar putea fi puțin mai ușor să înțelegeți ce s-ar întâmpla dacă ați „bloca” acțiunea acestei proteine. Rinichiul nu ar mai putea absorbi glucoza deja filtrată în urină (ceea ce face în mod obișnuit), așa că în esențăpipi acel zahăr / glucoză până la toaletă. Ceea ce înseamnă mai puțină glucoză reținută în sânge și poate un control mai bun al diabetului.

Empagliflozin este un inhibitor SGLT-2 aprobat de FDA pentru tratamentul diabetului de tip 2. În timp ce unele dintre cele mai noi medicamente pentru diabet au fost însoțite de o comercializare slabă care le exaltă beneficiile, multe studii nu au reușit să arate un risc redus de rezultate clinice dure (cum ar fi îmbunătățirea atacului de cord sau a riscului de accident vascular cerebral) cu aceste medicamente noi, comparativ cu medicamentele tradiționale pentru controlul diabetului. Cu toate acestea, pentru o schimbare, atunci când un nou medicament arată de fapt o promisiune puternică de reducere a atacurilor de cord, a accidentelor vasculare cerebrale sau a insuficienței renale, acesta este obligat să fie centrul atenției.

Tratamentul tradițional al bolii renale diabetice

Din păcate, în ultimele două decenii, nu am făcut progrese majore în îmbunătățirea tratamentului pacienților cu boală renală diabetică. Standardul actual de tratament se bazează practic pe intervenții generice, cum ar fi controlul tensiunii arteriale sau reducerea pierderii de proteine ​​în urină (folosind medicamente numite inhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor de angiotensină). Am putea asocia aceste intervenții cu alte obiective, cum ar fi creșterea nivelului de alcali din sânge, controlul bun al diabetului și reducerea nivelurilor de acid uric. Cu toate acestea, în multe cazuri, aceste intervenții ar putea să nu fie suficiente pentru a face o diferență semnificativă în șansele ca un pacient să dezvolte insuficiență renală.

Ar putea Empagliflozin să fie vindecarea miraculoasă pentru nefropatia diabetică?

Există motive să credem că empagliflozin ar putea rupe frustrantele „inerții terapeutice” din ultimii 20 de ani. Empagliflozin a izbucnit prima dată pe scena gestionării diabetului la sfârșitul anului 2015, când rezultatele așa-numitului studiu EMPA-REG au arătat că a avut un efect semnificativ asupra reducerii morții cardiovasculare, a atacurilor de cord non-fatale și a accidentelor vasculare cerebrale. Rezultatele au fost publicate ulterior înNew England Journal of Medicine.

Studiul în sine a fost un studiu imens care a implicat peste 7.000 de pacienți cu diabet zaharat în 42 de țări din mai multe centre. Este important de remarcat faptul că peste 80 la sută dintre participanți au fost deja în tratament standard pentru bolile renale diabetice (mai mult de 80 la sută fiind pe inhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor de angiotensină). Aproape toți pacienții prezintă un risc ridicat de boli cardiovasculare. Mărimea procesului a fost unul dintre factorii care au adus credibilitate concluziilor sale.

Având în vedere aceste rezultate încurajatoare, a fost efectuată o analiză suplimentară a efectelor empagliflozinei asupra ratei de dezvoltare și agravare a bolilor renale. Acest lucru a condus la un al doilea articol, publicat în iunie 2016, care se concentra asupra a ceea ce medicamentul face rinichilor. În mod specific, analiza a analizat înrăutățirea funcției renale (la pacienții tratați sau nu cu medicamentul). Acest lucru a fost realizat prin măsurarea înrăutățirii nivelului de creatinină sau a pierderii de proteine ​​în urină. Rezultatele finale indică faptul că pacienții cu afecțiuni renale diabetice cu risc crescut de boli cardiovasculare și care iau empagliflozin (adăugat la „îngrijirea standard”) ar putea vedea probabil o scădere semnificativ mai lentă a funcției renale decât cei care nu. Pacienții care au luat acest medicament au avut, de asemenea, un control mai bun al zahărului din sânge, precum și scăderea tensiunii arteriale, circumferința taliei, greutatea și nivelurile de acid uric.

Efecte adverse și întrebări fără răspuns

De fiecare dată când un medicament este numit schimbător de jocuri, este de obicei o idee bună să faceți un pas înapoi și să-l priviți cu o doză sănătoasă de scepticism științific și rămân întrebări cu privire la eficacitatea empagliflozinei. Iată câteva întrebări la care încă trebuie să se răspundă în mod fiabil în acest moment:

• Există ceva cu adevărat unic la empagliflozin? Vedem aceleași beneficii din alte medicamente care aparțin aceleiași clase de medicamente (de exemplu, canagliflozin, dapagliflozin)?
• Beneficiile presupuse sunt de fapt rezultatul scăderii tensiunii arteriale sau a greutății care au fost observate la pacienții care au luat empagliflozin?
• Ar putea un control mai bun al zahărului din sânge să explice superioritatea empagliflozinei?

Problemele de mai sus ridică spectrul supra-promisiunii și al hype-ului. Ce se întâmplă dacă am putea trage pentru un control mai bun al glicemiei / tensiunii arteriale folosind medicamentele existente și ajustările stilului de viață(gândiți-vă ceva de genul metformin + lisinopril + dietă / exercițiu)? Ne-ar da asta același bang pentru dolar, poate la un cost mult mai mic? Aceste întrebări și mai multe vor fi subiecte de cercetare pentru anii următori.

În cele din urmă, rețineți efectele adverse ale empagliflozinei, raportate în studiu, dintre care unele au fost:

• Infecții genitale
• Urosepsie
• În timp ce studiul empagliflozin nu a raportat acest lucru, FDA a emis recent un avertisment cu privire la riscul de afectare a rinichilor din utilizarea „verilor” săi (canagliflozin, dapagliflozin).

Mesajul Take-Home

1. Rezultatele acestor două studii asupra efectelor empagliflozinei asupra riscului de boli de inimă, vasculare și renale sunt, fără îndoială, impresionante, dar vor avea nevoie probabil de verificări viitoare.
2. Studiile sugerează că empagliflozina poate reduce riscul de atacuri de cord, accidente vasculare cerebrale și deces atunci când este adăugată la tratamentul standard al diabetului la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care prezintă un risc crescut de boli cardiovasculare.
3. Empagliflozin poate încetini, probabil, declinul inevitabil al funcției renale care se observă la diabeticii cu risc crescut. Încă nu știm pe deplin dacă acest lucru se datorează unui efect protector asupra rinichilor peste controlul glicemic (zahăr din sânge).
4. Dacă rezultatele sunt dovedite în alte studii, poate pentru prima dată, s-ar putea să putem trece de intervențiile generice trecute care sunt utilizate în prezent pentru tratarea bolilor renale diabetice (cum ar fi tensiunea arterială și controlul zahărului). Acest lucru ar putea oferi pacienților ceva care poate reduce în mod real șansa ca aceștia să ajungă la dializă.