Poate funcționa strategia ONU pentru a pune capăt epidemiei de HIV?

Programul comun al Organizației Națiunilor Unite pentru HIV / SIDA (UNAIDS) a anunțat noi obiective îndrăznețe care vizează încetarea epidemiei globale de SIDA încă din 2014. Inițiativa, cunoscută sub numele de strategia 90-90-90, subliniază mijloacele prin care se pot realiza trei studii obiectivele până în 2020:

1. Identificarea a 90% din persoanele care trăiesc cu HIV prin teste extinse.
2. Pentru a plasa 90% dintre persoanele identificate pozitiv pe terapie antiretrovirală (ART).
3. Pentru a se asigura că 90% dintre cei aflați în tratament sunt capabili să realizeze sarcini virale nedetectabile, indicative ale succesului tratamentului.

Se știe că prin atingerea acestui nivel de supresie virală, persoanele cu HIV sunt mult mai puțin susceptibile de a transmite virusul altora. Procedând astfel la scară globală, oficialii UNAIDS cred cu tărie că epidemia poate fi încheiată efectiv până în 2030.

Dar este chiar la fel de ușor ca toate astea?

Chiar și cei mai înflăcărați susținători ai strategiei recunosc că astfel de ținte nu au fost atinse până acum în istoria sănătății publice. Totuși, în aceeași respirație, majoritatea vor fi de acord că, fără expansiunea agresivă a programelor naționale existente HIV, fereastra oportunității de a preveni criza globală ar putea fi aproape pierdută.

Această ultimă realitate a condus în cele din urmă la aprobarea strategiei 90-90-90 la o reuniune la nivel înalt a Organizației Națiunilor Unite privind încetarea SIDA, care a avut loc în New York în iunie 2016.

Unde suntem astăzi

Potrivit unui raport al UNAIDS din 2020, deși s-au înregistrat câștiguri impresionante în ultimii câțiva ani, progresul nu a fost deloc uniform și multe țări nu vor îndeplini obiectivele pentru 2020 până la sfârșitul anului.

În plus, 82% dintre cei care își cunosc statutul de HIV accesează tratament, iar 81% dintre persoanele care trăiesc cu HIV își cunosc statutul. Dintre cei care sunt tratați, 88% au fost suprimați viral. Aceste cifre au atins aproape de ținta 90-90-90 până la sfârșitul anului 2020.

Din păcate, o parte crucială a acestor date este numărul de persoane care își cunosc statutul HIV. Există încă un număr semnificativ de persoane care nu știu că au HIV. Deși se estimează că 25,4 milioane de persoane, începând din 2019, au primit tratament pentru HIV, acest număr reflectă doar 67% din toți cei care au nevoie de el. Aproape o treime din totalul persoanelor cu HIV nu știu că îl au, ceea ce înseamnă că acești indivizi nu accesează un tratament de care ar putea avea mare nevoie.

Cu toate acestea, cifrele din 2019 arată o îmbunătățire considerabilă față de cifrele din 2010, când doar 47% dintre cei care au nevoie de tratament primeau ART.

Având în vedere finanțarea insuficientă și lipsa angajamentului donatorilor care vor împiedica extinderea programelor globale, abilitatea de a îmbunătăți aceste cifre ar putea fi probabil subminată dramatic.

Chiar și în SUA, cifrele naționale scad cu mult sub punctele de referință stabilite de ONU, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor raportează că, din cei 1,2 milioane de americani care trăiesc cu HIV în 2017, 86% au fost diagnosticați, 49% sunt tratament și 63% la tratament sunt suprimate viral.

Dintr-o perspectivă globală, raportul UNAIDS din 2020 a evidențiat atât punctele luminoase, cât și domeniile de îngrijorare în atingerea obiectivelor 90-90-90:

• În ansamblu, Europa Centrală, Europa de Vest și America de Nord se descurcă cel mai bine, cu aproape 90% din populația HIV identificată pozitiv și în curs de tratament și peste 80% realizând o încărcătură virală nedetectabilă.
• În Africa subsahariană, o regiune care reprezintă două treimi din totalul infecțiilor la nivel mondial, progresul a fost impresionant în multe dintre țările cele mai afectate, cu Botswana, Rwanda, Malawi și Kenya la 85% sau mai mult față de 2020 ținte.
• Eswatini din Africa de Sud a atins deja obiectivul de 20% pentru 2030 de 95%.
• În mod similar, Singapore, Vietnam, Thailanda și Cambodgia sunt cu mult înaintea obiectivelor pentru 2020.
• În ceea ce privește livrarea tratamentului, vestul și centrul Europei și America de Nord au cea mai mare acoperire, la aproximativ 81%.
• În schimb, regiunile din Europa de Est, Asia Centrală, Orientul Mijlociu și Africa de Nord au cea mai mică acoperire de tratament. Accesul la asistență și la eșecurile lanțului de aprovizionare continuă să împiedice progresul în aceste regiuni. Consumul de droguri injectabile continuă să conducă la rate de infecție. Bariera de îngrijire în aceste regiuni (inclusiv homofobia și criminalizarea) au dus la creșteri dramatice ale ratei anuale de infecție.

Costul atingerii țintelor 90-90-90

Potrivit oficialilor UNAIDS, planul de atingere a obiectivelor 90-90-90 până în 2030 impunea finanțarea internațională pentru a atinge aproximativ 26,2 miliarde de dolari în 2020. Dar, cu un deficit de finanțare de aproximativ 30%, angajamentele financiare vor trebui să crească între 2020 și 2030 .

Dacă obiectivele programului vor fi atinse, beneficiile ar putea fi enorme, dovadă fiind un studiu din 2016 publicat în Annals of Internal Medicine. Potrivit studiului, punerea în aplicare a strategiei în Africa de Sud - țara cu cea mai mare povară HIV din lume - ar putea evita până la 873.000 de infecții și 1,2 milioane de decese în cinci ani și 2 milioane de infecții și 2,5 milioane de decese în decurs de 10 ani. (...)

În timp ce costul implementării a fost fixat la o cantitate uimitoare de 15,9 miliarde de dolari doar în Africa de Sud, rentabilitatea planului (în termeni de spitalizări mai mici, decese și orfani materni) a fost considerată a justifica cheltuielile mari.

În timp ce obiectivele de finanțare ca acestea pot părea rezonabile, având în vedere beneficiile pe termen lung pentru sistemele naționale de sănătate, adevărul simplu este că contribuțiile globale au continuat să scadă de la an la an. Doar din 2014 până în 2015, donațiile internaționale au scăzut cu mai mult de un miliard de dolari, de la 8,62 miliarde de dolari la 7,53 miliarde de dolari.

Chiar și SUA, care rămâne cel mai mare contribuitor la inițiativa globală HIV, contribuțiile sub administrația Obama au fost liniare din 2011. Majoritatea experților sugerează că tendința va continua, mulți din Congres cerând „re-propunerea” mai degrabă decât o creștere a cheltuielilor totale pentru SIDA.

În starea actuală, SUA au fost de acord să egaleze un dolar pentru fiecare două contribuite de alte țări, până la un plafon dur de 4,3 miliarde de dolari (sau o treime din obiectivul Fondului Global de 13 miliarde de dolari). Acest lucru se traduce de fapt printr-o reducere a plafonului față de precedentele 5 miliarde de dolari, cu doar o creștere marginală de 7% față de contribuția precedentă a SUA de 4 miliarde de dolari.

În schimb, multe țări cu probleme economice mai profunde și-au sporit angajamentele, Comisia Europeană, Canada și Italia și-au sporit angajamentul cu 20%, în timp ce Germania și-a mărit angajamentul cu 33%. Chiar și Kenya, al cărui PIB pe cap de locuitor este 1/50 din SUA, a angajat 5 milioane de dolari pentru programele HIV în afara granițelor sale naționale.

Dar chiar și dincolo de problema dolarilor și a cenților, impactul strategiei 90-90-90 va pune o presiune suplimentară asupra multor sisteme naționale de sănătate care nu au nici mijloacele de a absorbi finanțarea, nici infrastructura sau mecanismele lanțului de aprovizionare pentru a oferi asistență eficientă. Stocurile de medicamente sunt deja apariții regulate în multe părți din Africa, în timp ce eșecul de a reține pacienții în îngrijire inversează orice câștiguri obținute prin plasarea persoanelor pe terapie în primul rând.

Ne putem trata ieșirea din epidemie?

În timp ce s-au înregistrat progrese remarcabile în combaterea epidemiei globale de HIV, anchetatorii de la Școala londoneză de igienă și medicină tropicală sugerează că obiectivele 90-90-90 au puține șanse de a pune capăt crizei până în 2030.Strategia, afirmă ei, se bazează pe dovezi că tratamentul extins poate inversa ratele de infecție prin scăderea așa-numitei „încărcături virale comunitare” - o strategie cunoscută popular ca Tratament ca Prevenire (sau TasP).

Potrivit cercetării, rămân lacune serioase în strategie. Din punct de vedere istoric, cel mai mare declin al infecțiilor cu HIV a avut loc între 1997 și 2005, anii cărora au fost marcați de trei evenimente majore:

1. Introducerea unor terapii combinate foarte puternice, cunoscute la acea vreme sub numele de HAART (sau terapie antiretrovirală foarte activă).
2. Apariția antiretrovirale generice, care a făcut medicamentele accesibile pentru țările în curs de dezvoltare.
3. Introducerea unor medicamente HIV mai eficiente, cum ar fi tenofovirul, precum și terapii combinate mai simple, cu o singură pastilă.

Cu toate acestea, de atunci, au existat doar scăderi modeste ale ratei globale de infecție. De fapt, din cele 195 de țări incluse în studiu, 102 au înregistrat creșteri anuale din 2005 până în 2015. Printre acestea, Africa de Sud a raportat creșteri de peste 100.000 de infecții noi din 2014 până în 2015, adăugându-se la 1,8 milioane de infecții în Africa și la 2,6 milioane raportate la nivel global în fiecare an.

Prevalența HIV (adică, proporția unei populații care trăiesc boala) a ajuns la aproximativ 38 de milioane în 2019. Și în timp ce ratele mortalității au scăzut de la 1,7 milioane de decese în 2004 la 690.000 în 2019, bolile asociate cu HIV au crescut dramatic în multe țări. Tuberculoza (TBC) este un caz de caz, reprezentând aproape 20% din decesele persoanelor care trăiesc cu HIV (predominant în țările în curs de dezvoltare). Cu toate acestea, în ciuda faptului că ratele de co-infecție cu HIV sunt ridicate la persoanele cu TBC, HIV este frecvent omis ca cauză a decesului (sau chiar cauza care contribuie la deces) în statisticile naționale.

Cercetatorii au mai remarcat faptul ca ratele de infectie in crestere asociate cu durata de viata mai lunga (un rezultat al acoperirii extinse a tratamentului) va impune guvernelor sa gestioneze o populatie din ce in ce mai mare de persoane infectate cu HIV. Și fără mijloacele de a susține suprimarea virală în cadrul acelei populații - și nu doar pentru câțiva ani, ci pentru o viață - este aproape probabil ca ratele de infecție să revină, posibil dramatic.

Deși există dovezi convingătoare că TasP poate inversa ratele HIV la populațiile cu prevalență ridicată, cercetătorii susțin că nu ne putem baza doar pe tratament pentru a pune capăt epidemiei. În schimb, aceștia recomandă schimbări dramatice în modul în care programele sunt finanțate și livrate. Acestea includ o creștere a finanțării interne, permițând fluxul liber de medicamente generice HIV și mai ieftine, precum și investiții în îmbunătățirea sistemelor naționale de furnizare a sănătății.

De asemenea, ar solicita intervenții preventive mai eficiente, inclusiv o investiție în strategia de reducere a daunelor pentru consumatorii de droguri injectabile, utilizarea strategică a profilaxiei pre-expunerii la HIV (PrEP) la populațiile adecvate și o consolidare a programelor de prezervativ la un moment în care utilizarea între tânărul este în declin.

Fără aceste schimbări fundamentale, susțin cercetătorii, strategia 90-90-90 va avea probabil un impact mai mare asupra ratelor mortalității și mai puțin asupra realizării unei inversări durabile a infecțiilor cu HIV.