Lucruri surprinzătoare care nu sunt acoperite de asigurările de sănătate

Este posibil să nu vă dați seama că aceste lucruri obișnuite nu sunt acoperite de asigurările de sănătate. Constatând că trebuie să plătiți o factură medicală mare, ați crezut că va plăti asigurarea dvs. de sănătate poate fi o surpriză urâtă. Iată la ce trebuie să fii atent.

Incalca legea

Diverse imagini / UIG / GettyImages

Este posibil ca asigurarea dvs. de sănătate să nu plătească costurile de asistență medicală pe care le-ați acumulat făcând ceva ilegal. Cunoscută drept excludere a unui act ilegal, dacă polița dvs. de asigurări de sănătate are una, înseamnă că nu veți fi acoperit pentru costurile de asistență medicală cauzate de participarea dvs. la un act ilegal.

Obțineți o factură de urgență pentru 2.000 de dolari când v-ați ars aprinzând grătarul la picnicul familiei? Probabil că este acoperit.

Obțineți o taxă de 200.000 de dolari de la unitatea de arsuri pentru îngrijiri critice după ce v-ați luat foc pe bază de cocaină? Dacă polița dvs. de asigurări de sănătate are o excludere ilegală, factura respectivă vă va veni.

Unele state restricționează excluderile ilegale de acte, iar multe state interzic asigurătorilor să implementeze excluderi de acoperire pe baza asigurării care se află sub influența drogurilor și / sau a alcoolului. Puteți consulta departamentul de asigurări din statul dvs. pentru a afla mai multe despre asigurătorii li se permite să refuze acoperirea în situații care implică acte ilegale.

Excluderile de acte ilegale se aplică în general cererilor care rezultă în mod neintenționat din comiterea unei fapte ilegale (conducerea în stare de ebrietate, de exemplu). Dar marijuana medicală este un exemplu de situație în care rețeta în sine nu este acoperită din cauza unui mlaștin asupra legalității sale. Marijuana medicală este legală în mare parte din SUA începând cu 2020, dar din punct de vedere tehnic este încă ilegală în conformitate cu legea federală. Deci, nu este acoperit de asigurarea de sănătate, chiar dacă este prescris de medicul dumneavoastră și legal în statul dvs.

Vaccinări de călătorie

Obțineți fotografii înainte de vacanța dvs. străină exotică? Este posibil ca asigurarea dumneavoastră de sănătate să nu vă plătească pentru vaccinările de călătorie. În timp ce toate planurile de asigurări de sănătate nebunicate acoperă vaccinurile recomandate în mod obișnuit pentru îngrijirea preventivă în S.U.A., vaccinurile pentru bolile tropicale care nu sunt o problemă în care locuiți nu sunt probabil acoperite de planul dvs. de asigurări de sănătate.

Ai nevoie de o lovitură de tetanos pentru că ți-ai tăiat mâna grădinărit în curtea din spate? Factura este probabil acoperită de asigurarea dumneavoastră de sănătate.

Aveți nevoie de un vaccin împotriva febrei galbene, astfel încât să puteți merge cu barca pe râul Amazon? Fii pregătit să-l plătești singur.

Autorizațiile prealabile nu garantează plata prin asigurări de sănătate

Morsa Images / Getty Images

Credeți că obținerea unei autorizații prealabile de la compania dvs. de asigurări de sănătate pentru un RMN, CT sau procedură costisitoare înseamnă că compania de asigurări a fost de acord să plătească factura? Mai gandeste-te.

Multe companii de asigurări de sănătate necesită o preautorizare înainte de efectuarea unui test sau procedură costisitoare. Dar o autorizație prealabilă aprobată nu este același lucru cu o cerere aprobată. Iată un exemplu de clauză de autorizare prealabilă din partea Cigna:

„O autorizație prealabilă nu este o garanție a faptului că serviciile sunt acoperite. O autorizație prealabilă este o determinare a necesității medicale și nu este o garanție a plății cererilor. Rambursarea cererii poate fi afectată de diverși factori, inclusiv eligibilitatea, statutul de participare și beneficiile la în momentul prestării serviciului. "

În general, toți asigurătorii au un fel de limbaj similar în rezumatul beneficiilor și al acoperirii. În majoritatea cazurilor, un serviciu preautorizat va ajunge să fie acoperit de asigurarea dumneavoastră de sănătate, deși va trebui să plătiți orice partajare a costurilor necesară în conformitate cu condițiile planului dumneavoastră. Dar este important să înțelegem că autorizarea prealabilă nu este o garanție a acoperirii și că cererea ar putea fi refuzată după ce a fost depusă la asigurător.

Stare incorectă a internării în spital: starea de observare vs. starea de internare

Este posibil ca asigurarea dvs. de sănătate să nu vă plătească pentru spitalizarea dumneavoastră dacă ați fi internat ca internat, dar compania dvs. de asigurări consideră că ar fi trebuit să fiți în stare de observație.

Când sunteți internat în spital, vi se atribuie un statut: internare sau observație.

Pacienții cu observație sunt ambulatori din punct de vedere tehnic, deși rămân peste noapte sau chiar mai mult într-o cameră de spital la fel ca pacienții internați. În general, dacă medicul dumneavoastră se așteaptă să fiți la spital cel puțin două nopți, șederea dvs. va fi considerată internată. Dar nu veți ști ce statut vi s-a atribuit decât dacă întrebați.

Starea dvs. de admitere este foarte importantă pentru portofel. În cazul în care compania dvs. de asigurări sau Medicare stabilește că ar fi trebuit să fiți în stare de observație când ați fost efectiv internat în statul de internare, compania de asigurări poate refuza plata facturii spitalului.

Pe de altă parte, dacă sunteți plasat în stare de observație în timp ce vă aflați în spital, ați putea fi responsabil pentru o parte mai mare din factură decât ați fi fost ca la internare. Acest lucru este deosebit de important pentru pacienții Medicare, deoarece îngrijirea spitalicească internată (acoperită în partea Medicare partea A) are o deductibilă care acoperă până la 60 de zile în spital, în timp ce îngrijirea ambulatorie (acoperită în partea Medicare partea B) are o coasigurare de 20% fără plafon cu privire la costurile din buzunar.

Pe de altă parte, dacă va trebui să rămâneți într-o unitate de asistență medicală calificată după ce ați părăsit spitalul, Medicare o va acoperi numai dacă ați petrecut cel puțin trei zile în spital ca internat înainte de a vă transfera la un centru de asistență medicală calificat. Timpul petrecut în spital, sub supraveghere, nu contează pentru zilele de spital necesare activării acoperirii Medicare pentru o unitate medicală specializată.

Aflați mai multe despre starea observației, cum funcționează ghidurile de observare și de ce costă mai mult.

Îngrijire la domiciliu

Credeți că asigurarea dvs. de sănătate sau Medicare vor plăti pentru îngrijirea la domiciliu, când nu vă puteți îngriji? Mai gandeste-te.

Nici Medicare, nici companiile private de asigurări de sănătate nu plătesc pentru îngrijirea pe termen lung. Va trebui să plătiți singur pentru casa de bătrâni, unitatea de trai asistată sau îngrijirea medicală la domiciliu, dacă nu aveți o asigurare de îngrijire pe termen lung sau dacă sunteți eligibil pentru acoperirea Medicaid (majoritatea locuitorilor căminelor de bătrâni se califică pentru Medicaid, care plătește pentru îngrijirea privativă de libertate odată ce o persoană și-a epuizat aproape toate bunurile).

Acest lucru nu înseamnă că Medicare și companiile de asigurări de sănătate nu vor plăti niciodată pentru o ședere într-un azil de bătrâni. De fapt, Medicare ar putea plăti servicii de reabilitare calificate pe termen scurt într-o casă de bătrâni (presupunând că ați petrecut cel puțin trei zile în spital ca internat înainte de a fi transferat la unitatea de asistență medicală calificată). Dar nu va plăti pentru serviciile de custodie pe termen lung.

Cheia aici esteDe ceai nevoie de azilul de bătrâni. Dacă scopul îngrijirii la domiciliu este de reabilitare, cu alte cuvinte, dacă încercați să vă recâștigați abilitățile, aveți șanse rezonabile de a vă recâștiga, atunci compania dvs. de asigurări de sănătate ar putea plăti pentru o casă de bătrâni pentru o perioadă scurtă de timp. De exemplu, s-ar putea să vi se permită să stați la un centru de îngrijire medicală după un accident vascular cerebral debilitant, în timp ce primiți terapie fizică, ocupațională și de vorbire intensivă pentru a vă ajuta să reînvățați cum să vă ridicați dintr-o poziție așezată, să vă hrăniți și să vă spălați dinții.

Dacă scopul șederii la căminul de bătrâni este îngrijirea pur custodială (adică, asistența cu activitățile vieții de zi cu zi, mai degrabă decât un efort de a recâștiga abilitățile pierdute și a reveni la propria casă), atunci șederea la căminul de bătrâni nu este acoperită de asigurarea medicală.

Există două excepții notabile. Medicaid, programul de asigurări guvernamentale de stat pentru persoanele cu venituri mici, acoperă îngrijirea pe termen lung a persoanelor cu venituri mici, fără activele pentru a-și plăti propria îngrijire. De asemenea, multe programe de hospice oferă o opțiune pentru casa de îngrijire medicală. sau îngrijirea centrului de spitale. Însă, întrucât serviciile de hospice sunt destinate persoanelor bolnave în stadiu terminal cu o speranță de viață mai mică de șase luni, este puțin probabil să aveți nevoie de acest beneficiu pentru foarte mult timp dacă vă calificați pentru acesta.

Actul de îngrijire accesibilă a inclus o prevedere numită Legea CLASEI (programul de asistență comunitară și servicii de asistență la viață), care ar fi permis oamenilor să se înscrie într-un program public care ar fi furnizat beneficii pentru a acoperi o parte din costul îngrijirii pe termen lung. Cu toate acestea, până în toamna anului 2011, la un an și jumătate după adoptarea ACA, guvernul federal eliminase Legea CLASEI din cauza îngrijorării că nu va avea viabilitate financiară pe termen lung.

Deocamdată, oamenii au în esență trei opțiuni pentru acoperirea îngrijirii pe termen lung: își pot consuma toate activele, moment în care probabil se vor califica pentru acoperirea Medicaid sau pot achiziționa o poliță privată de îngrijire pe termen lung sau se pot baza pe fonduri personale pentru a acoperi eventualele facturi de îngrijire pe termen lung. Bazându-vă pe asigurarea de sănătate (alta decât Medicaid), totuși, nu va funcționa.