Formularul de facturare uniform UB-04 este formularul standard de cerere pe care orice furnizor instituțional îl poate folosi pentru facturarea cererilor de sănătate medicală și mentală. Este imprimat cu cerneală roșie pe hârtie standard albă. Deși dezvoltat de Centrele pentru Medicare și Medicaid (CMS), formularul a devenit formularul standard utilizat de toți transportatorii de asigurări.
American Hospital Association deține drepturile de autor asupra manualului oficial de specificații de date UB-04, care include informații adoptate de Comitetul Național de Facturare Uniformă.
Hero Images / Getty ImagesCine poate factura reclamații folosind UB-04?
Orice furnizor instituțional poate utiliza UB-04 pentru facturarea daunelor medicale. Aceasta include:
- Centre comunitare de sănătate mintală
- Facilități complete de reabilitare ambulatorie
- Spitale cu acces critic
- Facilități de boală renală în stadiu final
- Centre de sănătate calificate federal
- Laboratoare de histocompatibilitate
- Agenții de sănătate la domiciliu
- Hospiciile
- Spitale
- Facilități de servicii medicale indiene
- Organizații de achiziții de organe
- Servicii de kinetoterapie ambulatorie
- Servicii de terapie ocupațională
- Servicii de logopedie
- Instituții religioase non-medicale de îngrijire a sănătății
- Clinici de sănătate rurale
- Facilități de îngrijire medicală calificate
Sfaturi pentru pregătirea UB-04
Pentru a completa formularul corect și complet, asigurați-vă că faceți următoarele:
- Verificați cu fiecare plătitor de asigurare pentru a determina ce date sunt necesare.
- Asigurați-vă că toate datele sunt introduse corect și cu precizie în câmpurile corecte.
- Introduceți informațiile de asigurare, inclusiv numele pacientului, exact așa cum apare pe cardul de asigurare.
- Utilizați coduri de diagnostic corecte (ICD-10) și coduri de procedură (CPT / HCPCS) folosind modificatori atunci când este necesar.
- Folosiți doar adresa fizică pentru câmpul de localizare a facilității de servicii.
- Includeți informații despre identificatorul furnizorului național (NPI) acolo unde este indicat.
Instrucțiuni mai detaliate pot fi găsite la www.cms.gov sau www.nubc.org.
Câmpurile UB-04
Există 81 de câmpuri sau linii pe un UB-04. Sunt denumiți localizatori de formulare sau „FL”. Fiecare localizator de formulare are un scop unic:
- Localizatorul formularului 1: numele furnizorului de facturare, adresa străzii, orașul, statul, codul poștal, telefonul, faxul și codul țării
- Localizatorul formularului 2: numele de plată al furnizorului de facturare, adresa, orașul, statul, codul poștal și ID-ul, dacă este diferit de câmpul 1
- Localizatorul formularului 3: numărul de control al pacientului și numărul de înregistrare medicală pentru unitatea dvs.
- Localizatorul formularului 4: Tipul facturii (TOB). Acesta este un cod format din patru cifre, care începe cu zero, conform liniilor directoare ale Comitetului Național de Facturare Uniformă.
- Localizatorul formularului 5: numărul fiscal federal pentru instalația dvs.
- Localizatorul formularului 6: Declarație de la și până la datele pentru serviciul acoperit în cerere, în format MMDDYY (lună, dată, an).
- Localizator formular 7: Numărul de zile necesare din punct de vedere administrativ
- Localizator formular 8: Numele pacientului în format Last, First, MI
- Localizatorul formularului 9: adresa pacientului, oraș, stat, cod poștal și codul țării
- Localizatorul formularului 10: data nașterii pacientului în format MMDDCCYY (lună, zi, secol, an)
- Localizatorul formularului 11: Sexul pacientului (M, F sau U)
- Localizator formular 12: Data admiterii în format MMDDCCYY
- Localizatorul formularului 13: Ora de admitere folosind codul din două cifre de la 00 la miezul nopții până la 23 pentru ora 11 p.m.
- Localizatorul formularului 14: Tipul vizitei: 1 pentru situații de urgență, 2 pentru situații urgente, 3 pentru opțiuni, 4 pentru nou-născut, 5 pentru traume, 9 pentru informații indisponibile.
- Localizator formular 15: Punct de origine (sursa de admitere)
- Localizatorul formularului 16: ora de descărcare în același format ca linia 13.
- Localizator formular 17: Starea descărcării utilizând codurile din două cifre din manualul NUBC.
- Localizator formular 18-28: coduri de condiții folosind codurile din două cifre din manualul NUBC pentru până la 11 apariții.
- Localizatorul formularului 29: Starea accidentului (dacă este cazul) utilizând codul de stare din două cifre
- Localizatorul formularului 30: Data accidentului
- Localizatorul formularului 31-34: Coduri și date de apariție folosind manualul NUBC pentru coduri
- Localizator formular 35-36: Coduri și date de apariție în format MMDDYY
- Localizator formular 37:Nu este folosit
- Localizatorul formularului 38: numele și adresa părții responsabile
- Localizator formular 39-41: Coduri de valoare și sume pentru circumstanțe speciale din manualul NUBC
- Localizatorul formularului 42: Coduri de venituri din manualul NUBC
- Localizatorul formularului 43: descrierea codului de venituri, numărul de scutire a dispozitivului de investigație (IDE) sau reducerea medicamentului Medicaid NDC (codul național al medicamentelor)
- Localizatorul formularului 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), tarife de cazare, coduri tarifare HIPPS (sistem de plată potențial al asigurărilor de sănătate)
- Localizator formular 45: Date de service
- Localizator formular 46: Unități de service
- Localizator formular 47: Total taxe
- Localizator formular 48: Taxe neacoperite
- Localizatorul formularului 49: Pagina_de_ și data creației
- Localizatorul formularului 50: Identificarea plătitorului (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizatorul formularului 51: ID-ul planului de sănătate (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizatorul formularului 52: Eliberarea informațiilor (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizatorul formularului 53: Alocarea prestațiilor (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizatorul formularului 54: Plăți anterioare (a) Primare, (b) Secundare și (c) Terțiare
- Localizatorul formularului 55: Suma estimativă datorată (a) Primară, (b) Secundară și (c) Terțiară
- Localizator formular 56: identificator furnizor național de furnizor de facturare (NPI)
- Localizatorul formularului 57: alt furnizor ID (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizator formular 58: Numele asiguratului (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizatorul formularului 59: relația pacientului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizatorul formularului 60: ID-ul unic al asiguratului (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizatorul formularului 61: Numele grupului de asigurări (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizatorul formularului 62: numărul grupului de asigurare (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizatorul formularului 63: Codul autorizației de tratament (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizatorul formularului 64: numărul de control al documentului, numit și numărul de control intern (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizatorul formularului 65: numele angajatorului asiguratului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizatorul formularului 66: Coduri de diagnosticare (ICD)
- Localizatorul formularului 67: Cod de diagnostic de principiu, alt diagnostic și indicatori prezenți la admitere (POA)
- Localizator formular 68:Nu este folosit
- Localizatorul formularului 69: Admiterea codurilor de diagnostic
- Localizator formular 70: Motivul pacientului pentru codurile de vizită
- Localizatorul formularului 71: Codul sistemului de plăți potențiale (PPS)
- Localizatorul formularului 72: Codul extern al cauzei vătămării și indicatorul POA
- Localizator formular 73:Nu este folosit
- Localizatorul formularului 74: Codul și data altor proceduri
- Localizator formular 75:Nu este folosit
- Localizatorul formularului 76: furnizorul de asistență NPI, ID, calificative și numele și prenumele
- Localizatorul formularului 77: NPI, ID, calificative ale medicului operator și numele și prenumele
- Localizatorul formularului 78: Alți furnizori NPI, ID, calificative și numele și prenumele
- Localizatorul formularului 79: NPI al alt furnizor, ID, calificative și numele și prenumele
- Localizator formular 80: Observații
- Localizator formular 81: Cod taxonomie și calificativ
-for-ulcerative-colitis.jpg)