Anatomia nervului frenic

Cei doi nervi frenici sunt singurii nervi care controlează diafragma și, prin urmare, au un rol critic în respirație. Au, de asemenea, funcții senzoriale și simpatice și sunt bine cunoscuți pentru că sunt responsabili de durerea referită la umăr care poate însoți tulburările abdominale . Provenind din coloana cervicală (C3 până la C5), sunt vulnerabili la leziuni în timp ce călătoresc pe gât și prin piept pentru a se introduce în diafragmă.

Deteriorarea nervilor cauzată de traume, comprimare, unele infecții și boli neuromusculare poate duce la paralizia parțială sau totală a uneia sau a ambelor părți ale diafragmei. Nervii frenici sunt, de asemenea, nervii responsabili de un simptom foarte frecvent legat de contracție. și spasmul diafragmei - sughițul.

Anatomie

Înțelegerea anatomiei nervilor frenici este esențială pentru chirurgii și pentru alții care efectuează proceduri la nivelul gâtului sau toracelui.

Structura

Nervii precum nervul frenic sunt alcătuite din fibre axonice în afara sistemului nervos central, care transmit informații către și de la creier. Țesutul nervos este unul dintre cele patru tipuri de țesuturi și este alcătuit din neuroni (celule nervoase) și celule de susținere numite neuroglia. Neuroglia secretă o substanță numită mielină care acoperă nervii și crește rata de conducere (viteza semnalului nervos).

Nervii frenici aleargă de la coloana cervicală la diafragm bilateral, dar au o lungime diferită. Nervul frenic stâng este mai lung datorită cursului pe care îl ia pe măsură ce coboară. Ambii nervi frenici sunt furnizați de artera pericardiofrenică, care este o ramură a arterei toracice interne și a venei frenice superioare.

Locație

Nervii frenici încep în gât (coloana cervicală) și se deplasează spre diafragma dreaptă și stângă pentru a controla contracția și inspirația.

Nervii frenici provin în primul rând din al patrulea nerv cranian, dar includ contribuții atât din al treilea, cât și din al cincilea nerv cranian (C3-C5). Pe măsură ce nervii părăsesc coloana vertebrală, ambii călătoresc de-a lungul venei jugulare interne și de-a lungul mușchiului scalen anterior adânc până la vena subclaviană.

Pe măsură ce nervii pătrund în piept, ei iau căi oarecum diferite pe măsură ce trec prin mediastinul posterior (zona dintre plămâni). Nervul frenic stâng trece chiar anterior pericardului (căptușeala inimii) în apropierea ventriculului stâng. Nervul frenic drept coboară de-a lungul aspectului interior al plămânului și trece doar lateral spre atriul drept și ventriculul drept al inimii.

Apoi trece prin hiatusul venei cavă în drum spre diafragmă. (Locația lângă vena cavă este locul în care nervul este uneori blocat accidental în timpul unui transplant de ficat). Nervii frenici se introduc apoi în cupola stângă și respectiv în cupola dreaptă a diafragmei.

Variații anatomice cunoscute

La unii oameni, este prezent un nerv frenic accesoriu și poate alimenta mușchiul subclaviu. Această variantă poate primi și ramuri din plexul brahial și cervical.

Funcţie

Nervul frenic are funcții senzoriale, motorii și simpatice.

Funcția motorului

Fiind singurii nervi care controlează diafragma, nervii frenici au un rol vital în respirație. Semnalele din nerv (care pot fi voluntare sau involuntare) determină contractarea diafragmei și aplatizarea în timpul inspirației, atragând aer în plămâni. Când diafragma se relaxează, aerul este expulzat.

Funcția senzorială

Nervii frenici transmit, de asemenea, informații senzoriale către creier din regiunea tendonului central al diafragmei, pericardului (membrana care acoperă inima) și mucoasa exterioară (pleura parietală) care se află pe regiunea mediană a plămânilor. (...)

Durerea detectată de nervii frenici este adesea resimțită într-o altă regiune (durere menționată).

De exemplu, iritarea diafragmei (cum ar fi dioxidul de carbon injectat în abdomen în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice) poate fi resimțită ca durere la nivelul umărului drept. În mod similar, unele tumori din partea superioară a plămânilor, tumorile Pancoast, pot irita nervul pe măsură ce se deplasează în apropiere și pot provoca dureri care se simt în umăr.

Durerea menționată datorită iritării diafragmei și a altor regiuni inervate de nervul frenic stâng se simte de obicei pe vârful umărului stâng și este denumită semnul Kehr.

Funcția simpatică

Nervii frenici par, de asemenea, să comunice cu sistemul nervos simpatic, dar semnificația acestui lucru este în mare parte necunoscută. S-a observat că stimularea nervului frenic pentru apneea centrală a somnului poate provoca activitate simpatică (eliberarea de catecolamine) care poate duce la agravarea sau chiar la un risc crescut de deces.

Un studiu din 2018 a constatat că există fibre comunicante între nervul frenic și trunchiul simpatic și că ramura frenicoabdominală a nervului frenic drept este o ramură a plexului celiac. Această constatare ar putea avea implicații importante în ceea ce privește practicile de stimulare a nervilor.

Știind ce efect are stimularea nervului frenic asupra activității simpatice și rezultatele acelei activități ar putea ajuta cercetătorii și medicii să cântărească mai bine riscurile și beneficiile acestor tratamente.

Condiții asociate

Condițiile asociate cu funcția sau disfuncția nervului frenic pot varia de la sughițuri benigne până la paralizia ambelor părți ale diafragmei și suferința respiratorie severă.

Sughițuri

Nervul frenic este responsabil pentru reflexul sughițului. Stimularea de către nerv provoacă spasmul diafragmei, iar sunetul care se aude apare atunci când diafragma se contractă și trage aerul împotriva laringelui închis.

În timp ce în primul rând este o pacoste pentru majoritatea oamenilor, sughițurile cronice, care sunt sughițuri care durează peste 48 de ore, sau „sughițuri insolubile”, sughițuri care durează mai mult de 30 de zile, pot duce la pierderea somnului, pierderea în greutate și oboseală extremă. Înțelegerea anatomiei nervului frenic poate fi utilă în căutarea unor cauze potențiale. De exemplu, sughițul cronic poate fi legat de afecțiuni precum hepatita, boala Crohn și ulcerele prin intrarea senzorială în nervul frenic.

Sughițul cronic ar putea fi, de asemenea, potențial legat de presiunea asupra nervului frenic oriunde în cursul său, de la gât la diafragmă, cum ar fi o tumoare în mediastinul care apasă pe nerv. Sunt posibile și cauzele sistemului nervos central.

Importanța sughițului cronic, cunoscut din punct de vedere medical ca „singuitis persistent”, a câștigat o atenție reînnoită atât pentru problemele severe de calitate a vieții pe care le creează, cât și pentru importanța unui antrenament aprofundat pentru cauzele potențiale.

Deși au fost testate multe tratamente diferite, aplicarea anesteziei pe nervul frenic (un tratament potențial) poate da naștere la un alt set de probleme.

Paralizia diafragmei

Când unul sau ambii nervi frenici sunt deteriorați sau tăiați, diafragma nu se mai poate contracta, rezultând pareză (paralizie parțială) sau paralizie. Acest lucru poate fi temporar sau permanent, în funcție de faptul dacă nervul este rănit doar sau dacă este perturbat. Când nervul este întrerupt, acesta nu-și revine.

Cauze

Există o serie de cauze posibile ale leziunilor nervului frenic care duc la paralizia diafragmei. Acestea pot fi defalcate prin mecanism.

Trauma

Nervul (nervii) frenic poate fi rănit cu leziuni ale măduvei spinării, dar acest lucru depinde de nivelul leziunii. Leziunile măduvei spinării, în special peste C5, duc adesea la paralizia diafragmei.

Intervenția chirurgicală la nivelul gâtului, pieptului sau ficatului poate afecta nervul, iar intervenția chirurgicală cardiacă este cea mai frecventă cauză a traumatismului nervului frenic, de asemenea este foarte frecventă în timpul intervenției chirurgicale pentru bolile cardiace congenitale la sugari. Când vena cavă inferioară este prinsă în timpul transplantului de ficat, nervul frenic din apropiere este adesea deteriorat.

În plus, traumele cauzate de accidente sau căderi ale autovehiculelor și manipularea chiropractică pot duce la vătămarea nervului frenic.

Ablația pentru aritmii sau ablația prin radiofrecvență pentru afecțiuni precum fibrilația atrială, prezintă un risc de leziuni ale nervului frenic. pentru chirurgia umărului), iar traumele la naștere pot duce la leziuni ale nervului frenic.

Compresia nervului

Tumorile sau alte structuri care apasă pe nervul frenic pot duce la leziuni, inclusiv:

• Cancer de plamani
• Ganglionii limfatici mediastinali măriți
• Anevrisme aortice

Boli neuromusculare

Paralizia diafragmei poate apărea în condiții precum:

• Scleroza laterală amiotrofică (SLA)
• Distrofie musculara
• Scleroza multiplă (SM)

Procese neuropatice, autoimune și infecțioase

Condițiile pot include:

• Sindromul Guillain Barre
• Infecția congenitală a virusului Zika
• Herpes zoster
• boala Lyme
• Boala tiroidiană
• Sindromul post-poliomielit
• Sindromul Parsonage-Turner (neuropatie a plexului brahial)

Idiopatic

Se crede că în aproximativ 20% din cazuri, cauza paraliziei nervului frenic este necunoscută.

Simptome

Simptomele leziunii nervului frenic depind de dacă unul sau ambii nervi sunt deteriorați, precum și de vârsta persoanei și de alte condiții de sănătate.

Atunci când un singur nerv este afectat la un adult, este posibil să nu existe simptome sau poate exista dificultăți de respirație care sunt mai evidente în timpul exercițiilor fizice și probleme cu respirația tulburată de somn.

Simptomele sunt adesea mai evidente la copiii care au mușchi mai slabi și un piept mai conform.

Când ambii nervi sunt afectați, simptomele includ adesea dificultăți de respirație severe, care este mai gravă atunci când stați culcat sau când vă scufundați în apă până la piept. Alte simptome pot include dureri de perete toracic, tuse, oboseală, anxietate și cefalee dimineața.

Se observă o scădere semnificativă a capacității pulmonare dacă un singur nerv sau ambii nervi sunt deteriorați, cu o scădere de aproximativ 50% din cauza leziunilor unilaterale și o scădere de la 70% până la 80% atunci când sunt implicați ambii nervi.

Diagnostic

Diagnosticul este uneori provocator, deoarece simptomele pot imita cele ale mai multor afecțiuni cardiace și pulmonare. Deoarece o diafragmă paralizată are ca rezultat o mișcare paradoxală a diafragmei (diafragma se deplasează în sus în piept în timpul inspirației și în jos în timpul expirației), se poate observa că abdomenul unei persoane se deplasează spre interior, mai degrabă decât spre exterior, cu inspirația.

Creșterea diafragmei pe o parte este adesea observată pe o radiografie toracică atunci când un nerv frenic este rănit. Diagnosticul se face adesea prin vizualizarea mișcării anormale a diafragmei cu ultrasunete sau fluoroscopic. Testele funcției pulmonare vor arăta un model restrictiv (boală pulmonară restrictivă, spre deosebire de obstructivă).

Tratament

Tratamentul unei leziuni ale nervului frenic și pareza sau paralizia diafragmei va depinde de faptul dacă sunt implicați unul sau ambii nervi, precum și dacă nervul este rupt (ca atunci când este perturbat în timpul intervenției chirurgicale) sau rămâne funcțional (cum ar fi cu SLA sau o leziune a măduvei spinării).

Pentru unele persoane cu leziuni unilaterale ale nervului frenic, nu este necesar un tratament. Mușchii accesori de inspirație, cum ar fi mușchii intercostali și abdominali, oferă un ajutor.

Cu unele leziuni care cauzează doar paralizie parțială, funcția se poate întoarce în timp. Când sunt implicate ambele părți sau dacă este implicat un nerv frenic, dar o persoană este simptomatică, opțiunile includ:

• Ventilație neinvazivă (cum ar fi CPAP sau BiPAP), în special pe timp de noapte
• Plasarea diafragmatică: o intervenție chirurgicală în care diafragma este „fixată” cu suturi pentru a ajuta inspirația
• Pacemaker cu diafragmă (dacă nervii frenici sunt încă funcționali, un stimulator cardiac poate funcționa bine)
• Ventilație mecanică (de multe ori este necesară o traheostomie și ventilație mecanică)
• Reconstrucția nervului frenic (o procedură relativ nouă și foarte specializată, reconstrucția poate fi eficientă)

De asemenea, este important să tratați cauza principală a leziunii nervului frenic.

Prognoză

Prognosticul unei leziuni ale nervului frenic care duce la pareză sau paralizie a diafragmei depinde de cauză. Cu unele afecțiuni infecțioase sau autoimune, sau când nervul este rănit și nu este distrus, cum ar fi cu ablația prin radiofrecvență, funcția poate fi restabilită în cateva luni.

Deoarece nervii precum nervul frenic nu se regenerează, întreruperea completă a nervului va duce la paralizia permanentă a diafragmei.

Un cuvânt de la Verywell

Nervii frenici nu numai că au funcții senzoriale și simpatice, dar au o funcție foarte importantă, fiind singurii nervi care controlează diafragma și, prin urmare, respirația. Sunt, de asemenea, nervi relativ lungi care se deplasează prin zone din gât și piept care pot fi rănite. Din fericire, tehnici mai noi precum stimulatoarele cardiace diafragmatice și reconstrucția oferă speranță că mai puțini oameni în viitor vor avea nevoie de ventilație mecanică pe termen lung.