Ce este un granulom pulmonar?

Granuloamele pulmonare sunt frecvente în întreaga lume și pot fi dificile de diagnosticat. Mai degrabă decât o boală specifică, granuloamele pulmonare sunt zone de inflamație localizată în plămâni care pot fi cauzate de o gamă largă de afecțiuni. Acestea variază de la infecții, la boli autoimune, la expuneri la mediu și multe altele.

Descoperite frecvent ca o descoperire „incidentală” pe o radiografie sau tomografie computerizată (CT), granuloamele pulmonare pot să nu provoace niciun simptom. Alteori, pot fi asociate cu simptome respiratorii (cum ar fi tuse) sau simptome legate de starea de bază care este responsabilă pentru granulom sau granuloame. Diagnosticul necesită, de obicei, o combinație între un istoric atent, teste imagistice, teste de laborator și adesea o biopsie. Tratamentul va depinde de cauza principală.

Granuloamele pulmonare pot fi, de asemenea, denumite „boli pulmonare granulomatoase”.

Noțiuni de bază / definiție

Granuloamele pulmonare sunt adesea observate mai întâi ca noduli pulmonari sau noduli pulmonari multipli pe o radiografie toracică sau o tomografie toracică. Deoarece uneori pot imita cancerul pulmonar la o scanare, acestea cauzează frecvent anxietate considerabilă atunci când sunt descoperite.

Granuloamele pulmonare sunt zone localizate (focale) de inflamație în plămâni. Poate exista un singur granulom sau mai multe granuloame împrăștiate prin plămâni.

Un granulom pulmonar este o colecție localizată de celule inflamatorii.

Comunitatea dintre granuloame este că acestea apar ca un proces corporal „normal” în care corpul încearcă să conțină ceva străin în plămâni. Cu alte cuvinte, un granulom este în esență o zonă de carantină microscopică în plămâni. Materialul străin poate fi un microorganism (cum ar fi o ciupercă sau o bacterie), bucăți de talc sau metal sau produse legate de o reacție autoimună în organism.

La microscop, un granulom este format din celule inflamatorii numite macrofage activate (histiocite epitelioide). Pot fi găsite și alte celule, cum ar fi limfocitele și celulele uriașe ale lui Langerhan.

Granuloamele pot fi prezente numai în plămâni, dar în funcție de cauză pot apărea și în alte zone ale corpului, cum ar fi pielea și ganglionii limfatici.

Simptome de granulom pulmonar

Semnele și simptomele granuloamelor pulmonare pot varia de la niciun simptom la simptome răspândite legate de cauza principală a granuloamului sau granuloamelor.

Fără simptome (asimptomatice)

Multe granuloame pulmonare sunt detectate „accidental”, atunci când o scanare CT a pieptului se face dintr-un alt motiv sau în timpul screening-ului cancerului pulmonar. Când se întâmplă acest lucru, este uneori dificil să se știe dacă granulomul este asociat cu motivul testării sau pur și simplu cu o constatare incidentală (ceva denumit „hering roșu” în medicină).

Simptome legate de granulomul pulmonar

Multe granuloame nu provoacă niciun simptom respirator. Cu toate acestea, pot apărea excepții dacă granuloamele se află în apropierea căilor respiratorii mari ale plămânului sau dacă sunt prezente o mulțime de granuloame. În plus, boala pulmonară granulomatoasă poate fi asociată cu alte boli pulmonare (cum ar fi pneumonia interstițială) care cauzează simptome.

Atunci când sunt prezente, simptomele pot include tuse, respirație șuierătoare, dificultăți de respirație sau infecții respiratorii repetate.

Simptome legate de cauza de bază

Atunci când simptomele sunt prezente, acestea sunt frecvent legate de cauza principală a granulomului.

De exemplu:

• Tuberculoza poate duce la simptome precum febră, transpirații nocturne, tuse cronică și scădere neintenționată în greutate.
• Infecțiile fungice, în special cu expuneri mai mari, pot duce la simptome similare gripei.
• Sarcoidoza poate provoca simptome precum febră, dureri articulare și bucăți roșiatice sensibile la nivelul picioarelor inferioare (eritem nodos).
• Cu afecțiuni autoimune, cum ar fi artrita reumatoidă, pot fi prezente modificări artritice.
• Simptomele vasculitei sunt foarte variabile, dar pot include febră, transpirații nocturne, dureri de cap, erupții cutanate, simptome neurologice și multe altele.

Când luați în considerare cauzele care stau la baza unui granulom, este important ca oamenii să discute despre medicul lororicesimptome pe care le întâmpină, inclusiv simptome vagi, cum ar fi oboseala.

Cauze

Învățarea faptului că aveți un granulom pulmonar poate fi înspăimântătoare și mulți oameni se tem că o pată anormală pe o radiografie toracică sau CT ar putea fi cancer. Din fericire, majoritatea granuloamelor pulmonare sunt benigne (nu canceroase). Deși există multe cauze potențiale, infecțiile fungice și tuberculoza sunt cele mai frecvente în general.

Un granulom este de fapt cauzat de răspunsul corpului la un infractor. Acest răspuns inflamator apare pe măsură ce organismul încearcă să „pereteze” o substanță străină, indiferent dacă este vorba despre un organism infecțios, materiale precum talcul sau unele metale care își găsesc drumul în plămâni sau complexe imune legate de afecțiuni autoimune. Ca atare, un granulom nu este „anormal” în sine, ci este un semn al altceva care se întâmplă în plămâni.

Granuloamele pot fi descrise ca „granuloame necrozante”, ceea ce înseamnă că există o zonă de necroză (moarte celulară) în interiorul granuloamului sau necrozătoare. Granuloamele necrotizante sunt mai frecvente în cazul infecțiilor subiacente.

Cauzele posibile ale unui granulom sau granuloame pot fi împărțite în câteva categorii principale.

Infecții

Infecțiile sunt cea mai frecventă cauză a granuloamelor și includ:

Tuberculoza: la nivel mondial, tuberculoza este cea mai frecventă cauză a granuloamelor pulmonare, deși incidența a crescut recent în Statele Unite.

Micobacterii non-tuberculoase: infecții micobacteriene precumMycobacterium aviumcomplex șiMycobacterium kansasiisunt o cauză importantă.

Ciuperci: Există mai mult de 140 de tipuri de infecții fungice care pot duce la granuloame pulmonare, cele mai frecvente fiind:

• Criptococoză, întâlnită în sol amestecat cu fecale de păsări, în special porumbei
• Coccidiomicoza (febra San Joaquin Valley), frecventă în sud-vestul și vestul SUA
• Histoplasmoza, cea mai frecventă în văile râului Mississippi și în insulele din Caraibe
• Blastomicoza, cea mai frecventă în văile râului Ohio și Mississippi, în sud-estul Statelor Unite și în jurul marilor lacuri
• Aspergiloză, adesea asociată cu astm sau aspergiloză bronhopulmonară alergică
• Altele, cum ar fi zigomicoza (mucormicoza), Absidia, Rhizopus și Cunninghamelia

Paraziți: infecțiile parazitare ca cauză sunt mai puțin frecvente în Statele Unite, dar pot să apară în continuare.

• Dilofilarioza (vierme de inimă de câine): cea mai frecventă în estul SUA și Texas, apare atunci când oamenii sunt mușcați de țânțari care transportă microfilaria de la câinii infectați.
• Ascariaza (viermi rotunzi): Se estimează că aproximativ 1 miliard de persoane sunt infectate cu Ascaris la nivel mondial (peste 12% din populația totală). Este cel mai frecvent în regiunile tropicale și subtropicale ale lumii, dar poate fi găsit în sud-estul SUA , în special zonele rurale.
• Echinocococis (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Rare în Statele Unite, tenia se răspândește prin contactul cu alimente sau apă contaminate.
• Toxoplasmoza

Bacteriene: infecțiile bacteriene (altele decât cele asociate cu aspirația) sunt cauze mai puțin frecvente.

• Pneumonie de aspirație
• Bruceloză
• Nocardia
• Altele, inclusiv sifilisul, lepra (boala Hansen), tularemia și boala zgârieturilor pisicilor

Granuloame inflamatorii

Granuloamele inflamatorii sunt adesea asociate cu simptome de bază legate de boală.

Sarcoidoza: Sarcoidoza este o boală inflamatorie care poate afecta multe regiuni ale corpului și de multe ori începe cu glande umflate, modificări ale pielii, oboseală, dureri și umflături articulare.

Granulomatoza sarcoidă necrotizantă: considerată de mulți o afecțiune separată de sarcoidă, afecțiunea poate fi diagnosticată în mod eronat ca tuberculoză.

Granulomatoza bronhocentrică: o afecțiune inflamatorie care implică bronșiole și se crede că este un răspuns la un anumit tip de leziune a plămânilor.

Boala inflamatorie a intestinului: Cu boala inflamatorie a intestinului (cum ar fi boala Crohn și colita ulcerativă), granuloamele pot apărea nu numai în tractul gastro-intestinal, ci și în alte regiuni ale corpului, cum ar fi plămânii. Într-un studiu, 21% până la 36% dintre oameni au prezentat dovezi ale acestor granuloame în afara tractului gastro-intestinal.

Mai multe dintre medicamentele utilizate pentru tratarea bolilor inflamatorii intestinale au fost, de asemenea, asociate cu dezvoltarea granuloamelor pulmonare (vezi mai jos).

Expuneri de mediu

Există o serie de expuneri de mediu diferite care pot duce la granuloame pulmonare.

Pneumonită de hipersensibilitate: Pneumonita de hipersensibilitate sau inflamația plămânilor datorită unei reacții alergice pot apărea cu o serie de expuneri diferite. Unele dintre acestea includ ciuperci (cum ar fi Penicillium și Aspergillus), proteine ​​de pasăre și substanțe chimice, cum ar fi unii coloranți.

Plămânul cu cadă cu hidromasaj: plămânul cu cadă cu hidromasaj poate apărea la persoanele care folosesc căzi cu hidromasaj și este cauzat deMycobacterium aviumcomplex.

Berilioza: Expunerea la beriliu (de obicei la locul de muncă) poate duce la berilioză.

Alte expuneri la praf metalic: O serie de alte expuneri la praf metalic pot duce la simptome similare beriliozei, dintre care unele includ aluminiu, titan, zirconiu, cobalt și silice.

Acum se crede că silica poate fi de fapt declanșatorul granulomatozei sarcoide necrozante menționate mai sus.

Granulomatoza de talc („plămânul consumatorului de droguri”): granuloamele de talc (silicat de magneziu hidratat) sunt cel mai adesea legate de consumul ilicit de droguri. Se observă în primul rând cu injecția de pastile zdrobite (prin urmare, talcul), cum ar fi opiaceele, barbituricele și metilfenidatul.

Rar, inhalarea de talc cosmetic (talc în produsele de îngrijire personală) poate duce la granuloame de talc, deși au fost raportate mai puțin de 10 cazuri.

Medicamente: Reacțiile adverse la o serie de medicamente diferite au fost asociate cu dezvoltarea granuloamelor pulmonare. Acest lucru poate fi confuz, deoarece unele dintre aceste medicamente sunt utilizate pentru tratarea afecțiunilor medicale asociate cu granuloamele pulmonare. Unele dintre acestea includ:

• Metotrexat
• Interferon
• Vaccin BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (infliximab)
• Enbrel (etanercept)
• Rapamune (sirolimus)
• Arava (leflunomidă)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mesalamină)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, Azasan (azatioprină)

Boala autoimună / Bolile vasculare cu colagen

Granuloamele pulmonare pot apărea în mai multe condiții autoimune diferite.

Artrita reumatoidă: granuloamele pulmonare (granuloame necrozante) sunt relativ frecvente la persoanele cu poliartrită reumatoidă și pot apărea atât în ​​plămâni, cât și sub piele (subcutanat). Acestea pot apărea legate de boala de bază sau ca reacție adversă la medicamentele utilizate pentru tratarea bolii.

Boala Sjogren: o serie de boli pulmonare, inclusiv granuloamele pulmonare, sunt asociate cu boala Sjogren.

Vasculita: Vasculita este un termen care se referă la inflamația cronică a vaselor de sânge și poate apărea în vasele de sânge oriunde în corp. Cele mai frecvente situri, cu toate acestea, sunt plămânii și rinichii. Tipurile de vasculită asociate cu granuloame includ:

• Granulomatoza cu poliangită (denumită anterior granulomatoza lui Wegener): Această afecțiune este cea mai frecventă la persoanele cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani.
• Granulomatoza esozinofilă cu poliangită (denumită anterior sindrom Churg-Strauss)

Imunodeficiență

Imunodeficiența poate fi asociată cu granuloame la adulți sau copii.

Boală pulmonară interstițială granulomatoasă-limfocitară: Granuloamele pot apărea în asociere cu imunodeficiența variabilă obișnuită la adulți sau copii și se crede că aceste sindroame sunt subdiagnosticate.

Legat de cancer

Granuloamele sunt de obicei asociate cu afecțiuni benigne, dar uneori pot fi observate cu cancer:

• Granulomatoza limfomatoidă: persoanele care au leucemie sau limfom pot avea granuloame pulmonare difuze.
• Granulomatoză asemănătoare sarcoidelor: Aceasta se observă uneori și în cazul cancerului.

Alte conditii

Alte afecțiuni în care pot apărea granuloame pulmonare includ histiocitoza celulelor Langerhans pulmonare / granulomatoza eozinofilă (PLCH). Aceasta este o afecțiune neobișnuită care se observă de obicei la adulții tineri care fumează. Cauza este necunoscută.

Diagnostic

Datorită gamei largi de cauze potențiale, diagnosticarea granuloamelor pulmonare poate fi o provocare. Pe lângă o istorie atentă și o examinare fizică, sunt necesare teste de laborator, teste imagistice (cum ar fi CT toracică), testarea funcției pulmonare și, cel mai adesea, o biopsie pulmonară.

Istorie și examen fizic

Diagnosticul unui granulom începe cu o istorie atentă a simptomelor, inclusiv a celor care par fără legătură cu plămânii. Când simptomele sunt prezente, este important să rețineți dacă acestea au un debut recent (acut) sau sunt în curs de desfășurare de ceva timp (cronice). În cazul în care o persoană trăiește poate fi utilă în reducerea posibilelor cauze fungice, iar istoricul călătoriilor poate crește probabilitatea tuberculozei. De asemenea, trebuie menționate expunerile la locul de muncă (cum ar fi beriliu).

Un istoric de infecții repetate (cum ar fi sinuzita) poate fi observat la persoanele cu imunodeficiență. Deoarece sindroamele de imunodeficiență ca cauză a infecțiilor repetate sunt subdiagnosticate atât la adulți, cât și la copii și este important să anunțați medicul dacă ați avut sinusuri repetate sau alte infecții ale tractului respirator.

Studii de imagistică

Un granulom sau granuloame pulmonare sunt adesea observate mai întâi „accidental” atunci când se efectuează o radiografie toracică sau o tomografie toracică din alt motiv. ARezoluție înaltătomografia computerizată toracică este un pas foarte important în diagnosticul și evaluarea unui granulom pulmonar, deoarece depunerile de calciu din granuloame le fac adesea vizibile. Pentru persoanele care au o scanare CT cu rezoluție mai mică, cum ar fi cele efectuate pentru screeningul cancerului pulmonar, ar trebui făcută o scanare de înaltă rezoluție. În unele cazuri, un RMN toracic poate fi util.

O scanare PET se face adesea dacă există îngrijorare cu privire la cancer, vasculită și boli inflamatorii, deși rata falsurilor pozitive (o scanare care este suspectă pentru cancer, dar nu este cancer) este mare.

Este important de reținut că, la persoanele care suferă de diabet, granuloamele pulmonare mici sunt adesea diagnosticate greșit pe PET ca fiind cancer pulmonar.

Scanările PET pot fi utile în diagnostic, dar la persoanele care suferă de diabet, granuloamele pulmonare sunt uneori diagnosticate greșit ca fiind cancer.

La evaluarea posibilelor granuloame pulmonare, radiologii analizează o serie de caracteristici care pot ajuta la restrângerea cauzelor potențiale. Unele dintre acestea includ:

• Localizare: Condiții diferite tind să fie asociate cu granuloame în diferite regiuni ale plămânilor. Unele cauze ale granuloamelor sunt mai probabile dacă granuloamele se găsesc în lobii superiori sau lobul mediu drept, în timp ce altele sunt asociate cu granuloame împrăștiate prin plămâni. Radiologii pot ajuta, de asemenea, la reducerea cauzelor, observând dacă granuloamele par să se afle lângă vasele de sânge majore sau vasele limfatice din plămâni.
• Necroză: dacă granulomul prezintă zone de necroză (moartea țesuturilor), este mai probabil să fie din cauza unei infecții sau a altor câteva cauze.
• Formare: Granulomul poate fi descris ca „bine format” (adesea observat cu sarcoid) sau „slăbit” sau slab format (mai frecvent cu pneumonita de hipersensibilitate).

Teste de laborator

O serie de teste de laborator pot ajuta la determinarea cauzelor granuloamelor pulmonare.

CBC: o hemoleucogramă completă (CBC) poate fi uneori utilă. De exemplu, un număr crescut de tip de celule albe din sânge numite eozinofile (eozinofilie) poate fi observat în cazul infecțiilor parazitare sau cu aspergiloză bronhopulmonară alergică.

Serologie: Diagnosticarea infecțiilor fungice ca cauză a granuloamelor pulmonare se face în principal prin teste serologice (teste de sânge), mai degrabă decât prin teste care izolează ciupercile (deși ciupercile pot fi văzute pe o lamă de microscop după o biopsie).

Testarea TB: Testarea tuberculozei este importantă pentru oricine are un granulom pulmonar de cauză necunoscută, indiferent dacă a călătorit sau nu. Se pot face teste cutanate sau analize de sânge, precum și culturi.

Testarea micobacteriilor non-tuberculoase: poate fi luată în considerare o cultură și / sau PCR pentru micobacterii atipice.

Imunoglobuline: IgE și IgE serice pot fi crescute atunci când Aspergillus este responsabil pentru un granulom.

Proceduri

O bronhoscopie se face adesea ca o modalitate de a vizualiza căile respiratorii și, uneori, de a efectua teste suplimentare, cum ar fi spălarea bronhoalveolară sau o ecografie / biopsie endobronșică. Într-o bronhoscopie, un tub flexibil este introdus (după sedare) prin gură și filetat până la căile respiratorii mari ale plămânilor.

Ecografie endobronșică: o sondă cu ultrasunete poate fi atașată la un bronhoscop pentru a permite medicilor să vizualizeze regiunile din plămâni în apropierea căilor respiratorii. Cu instrumente speciale, se poate face o biopsie (biopsie transbronșică) pentru granuloamele situate în apropierea căilor respiratorii.

Spălarea bronhoalveolară: Spălătura bronchoalveolară este o procedură efectuată în timpul bronhoscopiei și se crede că este o metodă foarte sensibilă pentru detectarea pneumonitei de hipersensibilitate ca cauză a granuloamelor. În timpul procedurii, soluția salină sterilă este injectată în plămâni prin bronhoscop și apoi aspirat. Proba obținută conține celule din căile respiratorii inferioare care pot fi apoi examinate la microscop.

Biopsie

Foarte des, este necesar un specimen de biopsie pentru a determina sau a confirma cauza precisă a unui granulom pulmonar.

Un specimen de biopsie pulmonară poate fi obținut în câteva moduri:

• Biopsie de aspirație cu ac fin: O biopsie cu ac fin se poate face prin introducerea unui ac lung și subțire prin peretele toracic și într-un granulom. Acest lucru se face sub îndrumarea fie a unei ultrasunete, fie a CT. Se aspiră o probă mică care poate fi apoi evaluată la microscop.
• Biopsie endobronșică (biopsie transbronșică): Când se face o bronhoscopie, se poate face o biopsie în timpul unei ecografii endobronșice (biopsie transbronșică). Cu sarcoidoză, o biopsie transbrochială combinată cu o scanare PET a înlocuit în mare măsură o procedură mai invazivă numită mediastinoscopie (o procedură mult mai invazivă) pentru a pune diagnosticul.
• Biopsie chirurgicală pulmonară: În unele cazuri, un ac fin sau biopsia transbronșică nu oferă o probă suficient de mare pentru a determina cauza unui granulom și este necesară o procedură pentru obținerea unei probe mai mari. O biopsie chirurgicală poate fi făcută în unul din cele două moduri. Chirurgia toracoscopică video-asistată (VATS) este o procedură similară cu o laparoscopie în abdomen. Câteva incizii mici sunt făcute pe piept, iar o probă de țesut pulmonar este îndepărtată cu ajutorul instrumentelor specializate. Mai puțin frecvent, este necesară o toracotomie (chirurgie pulmonară deschisă) pentru a obține o probă sau pentru a îndepărta un granulom.

Evaluarea unui eșantion de biopsie implică examinarea celulelor la microscop, precum și a petelor speciale, cum ar fi pata Grocott methenamine silver (GMS) pentru ciuperci, pata Ziehl-Neelson pentru micobacterii și altele.

La microscop, unele ciuperci pot fi vizualizate. Cu aspirație, se pot vedea materiale precum materia vegetală.Dacă se observă necroză, aceasta sugerează unele cauze mai mult decât altele (cum ar fi infecția). Se pot observa și alte substanțe, cum ar fi talcul.

Alte teste

Pot fi efectuate și alte teste, în funcție de cauza suspectă care stă la baza unui granulom. Dacă sunt prezenți granuloame multiple sau dacă sunt prezente și alte boli pulmonare împreună cu un granulom, probabil va fi recomandată și testarea funcției pulmonare.

Tratament

Tratamentul granuloamelor pulmonare va depinde de cauza principală. În general, majoritatea granuloamelor nu trebuie îndepărtate chirurgical. Pot apărea excepții în cazul în care granulomul sau granuloamele cauzează simptome sau dacă diagnosticul este incert.

Unele tratamente potențiale includ:

• Multe infecții fungice (cum ar fi histoplasmoza) nu necesită tratament, deoarece organismul a luptat deja împotriva infecției.
• Tratamentul tuberculozei depinde de mulți factori, inclusiv dacă tulpina este considerată rezistentă la mai multe medicamente. Tratamentul este adesea lung și poate include o combinație de medicamente.
• Cu pneumonita hipersensibilă și expunerea la metale sau căzi cu hidromasaj, eliminarea expunerii este esențială.
• Atunci când granuloamele sunt legate de o afecțiune autoimună, tratamentul afecțiunii de bază este esențial.

Un cuvânt de la Verywell

Granuloamele pulmonare sunt frecvente (iar incidența va crește probabil odată cu utilizarea mai largă a screening-ului cancerului pulmonar), dar din moment ce există multe cauze potențiale, este posibil să dureze ceva timp până la diagnostic. Acest lucru poate fi frustrant și provocator de anxietate în același timp.

Indiferent de cauza potențială, este important să fiți propriul dvs. avocat în îngrijirea sănătății și să puneți multe întrebări. Uneori, obținerea unei a doua opinii este înțelept; atât pentru orice simptome pe care le aveți, cât și pentru rezultatele unei scanări, dar o a doua opinie cu privire la raportul de patologie dacă ați făcut și o biopsie. Citirea diapozitivelor de biopsie a granuloamelor este complicată și poate avea nevoie de un patolog specializat în citirea acestor diapozitive.