Opțiuni dacă asigurarea nu acoperă o procedură de rutină

Cum vă puteți asigura că tratamentul de care aveți nevoie este acoperit de asigurarea dumneavoastră de sănătate? Cunoașteți polița de asigurare, înțelegeți opțiunile și discutați cu medicul dumneavoastră. „Oamenii fac presupunerea dacă medicul o comandă, va fi acoperită”, spune J.P. Wieske de la Council for Affordable Health Coverage, un grup de lobby din industria asigurărilor.

Medicii vă privesc starea într-o perspectivă medicală, totuși, nu din punct de vedere al asigurării. Întrucât văd pacienți care au o varietate de furnizori de asigurări, adesea nu sunt la fel de conștienți de acoperirea oferită de o anumită companie sau plan ca pacienții - sau ar trebui să fie.

Polițele de asigurare sunt orientate către o populație largă, astfel încât articolele acoperite se bazează pe proceduri medicale standard pentru pacientul mediu. Pacienții, totuși, au mai multe alternative - și mai multe succese - în negocierea costurilor și beneficiilor asistenței medicale decât mulți își dau seama.

Efectul Actului de îngrijire accesibilă asupra acoperirii

Legea privind îngrijirea accesibilă, adoptată în 2010 (dar în cea mai mare parte implementată în 2014) a făcut modificări radicale ale reglementărilor care se referă la acoperirea asigurărilor de sănătate, în special pe piețele individuale și ale grupurilor mici.

Conform noilor reguli, planurile de sănătate nu pot exclude condiții preexistente sau pot aplica perioade de așteptare pentru condiții preexistente (rețineți că această regulă nu se aplică bunicilor sau bunicilorpiață individuală planuri - tipul pe care îl cumpărați singur, spre deosebire de obținerea de la un angajator - dar nimeni nu a putut să se înscrie într-un plan de piață individual bunic din martie 2010 sau într-un plan de piață individual bunică de la sfârșitul anului 2013). (...)

Deci, dacă vă înscrieți în planul angajatorului sau achiziționați un plan nou pe piața individuală, nu mai trebuie să vă faceți griji că veți avea o perioadă de așteptare sau o excludere pentru starea dvs. preexistentă.

În plus, toate planurile nebunicate trebuie să acopere o listă cuprinzătoare (dar specifică) de îngrijire preventivă fără repartizare a costurilor (de exemplu, nu trebuie să plătiți altceva decât primele dvs.) și toate nebunicate, non- planurile de bunici individuale și de grupuri mici trebuie să acopere, de asemenea, beneficiile esențiale ale ACA pentru sănătate, fără o limită de dolari pentru acoperire.

Toate planurile - inclusiv planurile bunicilor - nu au voie să aplice maximum de beneficii pe viață pe beneficii esențiale pentru sănătate. Planurile de grupuri mari nu trebuie să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate și nici planurile individuale și de grupuri mici pentru bunicii sau bunicele. Dar în măsura în care acesteadoacoperă beneficiile esențiale pentru sănătate, nu vă pot întrerupe acoperirea într-un anumit moment, ca urmare a unei limite de beneficii pe viață (planurile bunicilor pot avea în continuareanualplafoane de beneficii pentru beneficiile esențiale pentru sănătate).

Cu toate acestea, nicio politică nu acoperă totul. Asigurătorii încă mai resping cererile de autorizare prealabilă, iar cererile de despăgubire continuă să fie respinse. În cele din urmă, sarcina revine fiecăruia dintre noi pentru a ne asigura că înțelegem ce acoperă polița noastră, ce nu acoperă și cum să apelăm atunci când un asigurător nu acoperă ceva.

Ce trebuie să faceți atunci când o procedură sau un test nu este acoperit

• Întrebați despre alternative: Un test sau tratament similar care este acoperit de asigurarea dvs. va fi la fel de eficient ca unul care nu este?
• Discutați cu cabinetul medicului dumneavoastră: dacă va trebui să plătiți din buzunar, deoarece procedura nu este acoperită de asigurător, discutați cu cabinetul medicului pentru a vedea dacă puteți obține o reducere. De obicei, este mai bine să vorbiți cu un manager de birou sau asistent social decât cu furnizorul medical. Încercați să vorbiți cu cineva în persoană, mai degrabă decât la telefon, și nu luați nu pentru un răspuns în prima rundă.
• Apel la furnizorul de asigurări: cereți medicului dumneavoastră codurile medicale ale procedurilor recomandate și investigați procesul de apel al companiei de asigurări. Dacă planul dvs. de sănătate nu este bunic (adică a intrat în vigoare după 23 martie 2010), Legea privind îngrijirea accesibilă îi cere să respecte noile reguli pentru un proces de revizuire internă și externă.
• Investigați studiile clinice: dacă sunteți un candidat pentru un studiu clinic, sponsorii săi pot acoperi costul multor teste, proceduri, prescripții și vizite la medic. Compania dvs. de asigurări poate refuza acoperirea studiului clinic în sine, dar nu vă poate discrimina pentru participarea la studiul clinic și trebuie să continue să acopere îngrijirile de rutină din rețea (adică îngrijirile non-experimentale) în timp ce participați la studiul clinic. proces. Aceste cerințe fac parte din Legea privind îngrijirea accesibilă. Înainte de 2014, când ACA a modificat regulile, asigurătorii din multe state puteau refuza orice acoperire în timp ce un pacient participa la un studiu clinic. Acest lucru nu mai este permis, datorită ACA.
• Obțineți o a doua opinie: un alt medic vă poate sugera tratamente alternative sau poate confirma sfatul medicului dumneavoastră primar. Mulți furnizori de asigurări plătesc pentru a doua opinie, dar consultați-vă cu a dvs. pentru a vedea dacă ar trebui respectate proceduri speciale. Medicul dvs., prietenii sau rudele de încredere, spitalele universitare de predare și societățile medicale vă pot oferi nume de profesioniști din domeniul medical.
• Sugerați un plan de plată: dacă tratamentul este esențial și nu este acoperit de asigurare, cereți cabinetului medicului dumneavoastră să lucreze cu dvs. pentru a plăti factura pe o perioadă de timp.