Bradicardia simptomatică pe teren

În majoritatea sistemelor de servicii medicale de urgență pre-spitalicești din Statele Unite, există două opțiuni pentru tratamentul direct al bradicardiei simptomatice disponibile paramedicilor, stimularea transcutanată (TCP) sau administrarea intravenoasă de sulfat de atropină. În multe sisteme, există o dezbatere cu privire la modalitatea de tratament preferată. Acesta este un exemplu excelent al modului în care medicina bazată pe dovezi variază între tratamente pentru anumite afecțiuni bazate pe teancul de date care se acumulează pe o parte a dezbaterii sau pe cealaltă.

Bradicardia simptomatică

Bradicardia (ritmul cardiac lent) este de obicei definită ca o frecvență a pulsului mai mică de 60 de bătăi pe minut (BPM).Ne îngrijorăm atunci când un pacient cu bradicardie prezintă simptome care ar putea fi cauzate de ritmul lent al pulsului sau când pacientul are simptome cauzate de același lucru care cauzează bradicardia. În orice caz, se spune că pacientul are bradicardie simptomatică. Simptomele care însoțesc bradicardia și sunt considerate semnificative includ:

• Hipotensiune arterială (tensiune arterială scăzută)
• Dureri în piept
• Respirație scurtă
• Ameţeală
• Sincopă
• Confuzie

Unii oameni, în special sportivii de anduranță, pot avea ritm cardiac de repaus mai lent decât 60 BPM și, deși este bradicardie tehnică, apare fără simptome (asimptomatice).

Bradicardie simptomatică instabilă sau stabilă

Aceste simptome pot fi împărțite în două categorii: instabile din punct de vedere hemodinamic versus stabile din punct de vedere hemodinamic. Bradicardiile instabile hemodinamic se referă la cele care duc la pierderea perfuziei și sunt însoțite de hipotensiune arterială sau simptome care arată o lipsă de perfuzie cerebrală (amețeli, sincopă și confuzie). De obicei, aceste simptome sunt rezultatul bradicardiei, astfel încât fixarea bradicardiei ar putea rezolva simptomele.

Durerea toracică și respirația scurtă pot însoți bradicardia stabilă hemodinamic sau instabilă. În bradicardia instabilă, lipsa perfuziei ar putea fi cauza durerii toracice sau a dispneei. În bradicardia stabilă, alte afecțiuni cardiace ar putea duce atât la simptome, cât și la bradicardie. Unele sisteme de servicii medicale de urgență consideră bradicardia stabilă dacă singurele simptome însoțitoare sunt durerea toracică sau respirația scurtă. Alte sisteme îl consideră instabil. Paramedicii ar trebui să urmeze întotdeauna protocoalele lor locale.

Bloc atrioventricular (AVB)

Unele bradicardii pot fi rezultatul unei conduceri slabe prin nodul atrioventricular (AV), care transferă impulsul care îi spune inimii să se contracte de la atrii (cele două camere superioare) la ventriculi (cele două camere inferioare). Nodul AV asigură o pauză minusculă în conducerea impulsului pentru a da timp sângelui să fie stors din atrii și să umple complet ventriculii. După pauză, impulsul este trimis în jos în mănunchiul Său și apoi pe fibrele Purkinje, unde determină contractarea ventriculilor și împingerea sângelui în artere (pulsul). Blocurile de inimă (un alt termen pentru AVB) vin în trei grade.

AVB de gradul I crește pur și simplu pauza naturală pe care ar trebui să o creeze nodul AV. Un AVB de gradul I nu are mult, dacă există, efectul asupra ritmului cardiac. Rata, în acest caz, este încă stabilită de nodul sinusal situat în atriul stâng. Majoritatea blocurilor de gradul I sunt considerate inofensive.

Există două tipuri de AVB de gradul doi:

1. Gradul II de tip I (cunoscut și sub numele deWenckebach) este o încetinire progresivă a conducției prin nodul AV până când un impuls nu trece de la atrii la ventriculi. Odată ce acest lucru se întâmplă, conducerea începe mai repede și apoi încetinește din nou progresiv. Dacă impulsurile scăzute se întâmplă suficient de frecvent, poate reduce BPM la mai puțin de 60. De exemplu, dacă un pacient are tip AVB de gradul doi și fiecare a treia bătăi de inimă nu se întâmplă, dar nodul sinusal trimite 70 de impulsuri pe minut, pulsul rezultat va fi de 46 pe minut.
2. Gradul II de tip II nu este progresiv ca și tipul I, dar are ca rezultat ca unele impulsuri să nu fie conduse prin nodul AV și o bătaie ratată. Bătăile ratate se pot întâmpla într-un model sau în mod aleatoriu. Oricum ar fi, pierderea de suficiente bătăi pe minut poate face ca pulsul să fie mai mic de 60 BPM și ar fi considerat bradicardie.

AVB de gradul III (numit și AVB complet sau bloc cardiac complet) apare atunci când impulsurile nu par să treacă deloc prin nodul AV. În acest caz, atriile vor bate până la tamburul nodului sinusal, dar ventriculele își vor face propriile lor lucruri. Ventriculii, care nu au un stimulator cardiac mai rapid, vor bate undeva între 20-40 BPM, suficient de lent pentru a fi considerați bradicardie. În ciuda faptului că este numit un bloc complet, în timpul AVB de gradul III ar putea exista încă o conducere prin nodul AV. Dacă conducerea este prea lentă, ventriculii nu vor aștepta să vadă dacă trece ceva și se vor comporta la fel ca în cazul în care conducerea ar fi blocată complet. Această nuanță este foarte importantă atunci când se discută dacă trebuie sau nu să încercați deloc atropina pentru blocuri cardiace complete.

Tratamentul bradicardiei simptomatice

Bradicardia stabilă este abordată prin tratarea cauzei de bază a bradicardiei. Dacă este legat de un infarct miocardic acut (IMA), tratamentul IMA ar trebui să aibă un efect pozitiv asupra bradicardiei. Dacă este legat de medicamente, eliminarea sau ajustarea medicamentului ar trebui să vă ajute.

Bradicardia instabilă trebuie tratată direct. Lăsată netratată, bradicardia instabilă din punct de vedere hemodinamic poate scăpa de sub control - lipsa perfuziei ar putea avea un impact suplimentar asupra fluxului sanguin cardiac. Scăderea perfuziei în creier poate duce la accidente vasculare cerebrale, amețeli sau confuzie.

Există trei moduri de a trata bradicardia simptomatică instabilă: creșterea tensiunii arteriale (și, prin urmare, a perfuziei) prin creșterea volumului de lichid în sistemul cardiovascular, constrângerea vaselor de sânge periferice pentru a împinge sângele către organele vitale sau creșterea ritmului cardiac. Cel mai de succes tratament folosește o combinație a tuturor celor trei.

Un bolus de lichid IV perfuzat poate ajuta la creșterea tensiunii arteriale și la îmbunătățirea perfuziei. Medicamentele simpatomimetice, cum ar fi dopamina, pot ajuta la distanța sângelui de la periferie și la concentrarea presiunii asupra nucleului, în special a creierului și a inimii. Medicamentele simpatomimetice pot ajuta, de asemenea, la creșterea ritmului cardiac, care este cel mai direct tratament posibil. În cele mai multe cazuri, creșterile semnificative ale ritmului cardiac vor proveni doar din administrarea de sulfat de atropină sau din stimularea terapeutică.

Și acum, dezbaterea.

Atropină sau stimulare transcutanată

American Heart Association recomandă sulfatul de atropină ca primă linie de tratament pentru bradicardia simptomatică, indiferent dacă se datorează sau nu AVB. Aici intervine nuanța blocurilor cardiace complete. În general, se crede că, deși atropina îmbunătățește conducerea prin nodul AV, nu va face nimic pentru un bloc cardiac complet.

Chiar în momentul în care stimularea transcutanată (capacitatea de a aplica temporar un stimulator electric extern folosind plasturi adezivi pe piept și / sau spate) a devenit disponibilă paramedicilor din domeniu, utilizarea atropinei a început să fie contestată. Există mai multe motive. Cel mai frecvent motiv este că atropina crește consumul de oxigen în mușchiul inimii, ceea ce ar putea agrava un IMA. Al doilea motiv cel mai frecvent dat este că atropina nu afectează blocurile cardiace complete.

Cu toate acestea, niciunul dintre aceste motive nu se supune controlului. Nu există dovezi publicate că atropina, atunci când este administrată pentru bradicardie simptomatică, agravează infarctul miocardic. De asemenea, AVB complet este o afecțiune extrem de rară, care este relativ ușor de identificat prin ECG. Chiar dacă un AVB de gradul III este identificat greșit sau neclar și se administrează atropină, în cel mai rău caz nu va exista nicio modificare a ritmului cardiac și, în cel mai bun caz, va exista o oarecare îmbunătățire.

Reticența de a folosi atropină este agravată de credința că stimularea transcutanată este ușor de aplicat în mediul pre-spitalicesc și că este un tratament benign cu puține efecte secundare. În practică, TCP este adesea aplicat incorect de către paramedici și pacienții nu au întotdeauna rezultate pozitive chiar și atunci când paramedicul crede că stimulatorul cardiac „captează” (rezultând contracție ventriculară și un puls pentru fiecare impuls ritmat). Utilizarea TCP este o abilitate cu acuitate ridicată și frecvență joasă, cu potențial semnificativ de aplicare necorespunzătoare.

Linia de fund

În domeniul mnemonic greu al serviciilor medicale de urgență, această dezbatere este adesea formulată ca folosind Edison (electricitate) sau medicament (atropină) în tratamentul bradicardiei instabile. O discuție similară, fără partea dezbaterii, există dacă se folosește Edison sau medicamente pentru tahicardie instabilă.

Cel mai bun lucru de reținut este să urmați American Heart Association și să încercați atropina. Dovezile sugerează că nu va dăuna pacientului. Dacă atropina va funcționa, de obicei funcționează în decurs de un minut de la administrare. Dacă două doze și două minute mai târziu, atropina nu a reușit trucul, atunci este timpul să treceți la TCP.