Terapie adjuvantă pentru melanom

Terapia adjuvantă pentru melanom se referă la utilizarea tratamentelor după intervenția chirurgicală pentru a reduce riscul de apariție a cancerului (sau cel puțin pentru a-l întârzia) și, sperăm, pentru a îmbunătăți supraviețuirea. De obicei, este recomandat pentru melanoamele cu risc crescut, inclusiv tumorile care sunt în stadiul IIIB și stadiul IIIC, dar pot fi utilizate și în alte condiții.

De la mijlocul anilor 1990 până în 2015, singura opțiune a fost interferonul, care a avut doar beneficii ușoare asupra supraviețuirii. Din 2015, mai întâi Yervoy și apoi Opdivo și Keytruda au fost evaluate și s-a constatat că îmbunătățesc semnificativ supraviețuirea fără recurență. Pentru persoanele care au tumori cu mutații BRAF, combinația dintre Taflinar și Mekinist poate reduce, de asemenea, riscul de recurență.

În ciuda potențialului de a reduce riscul de recurență și de a îmbunătăți supraviețuirea, terapia adjuvantă pentru melanoamele cu risc crescut, mulți oameni care sunt eligibili pentru tratament nu cunosc această opțiune. Aflați când este recomandată terapia adjuvantă, avantajele și dezavantajele diferitelor tratamente și ce să luați în considerare atunci când luați o decizie.

SDI Productions / Getty Images

Înțelegerea terapiei adjuvante

Când melanomul este descoperit înainte ca acesta să se răspândească în regiuni îndepărtate ale corpului (înainte de a ajunge la stadiul 4), intervenția chirurgicală oferă șansa de vindecare. Din păcate, unele melanoame au tendința de a reapărea (reveni) chiar și după o intervenție chirurgicală reușită. Când se întâmplă acest lucru, se crede că unele celule canceroase au rămas după operație, dar prea puține pentru a fi detectate cu testele imagistice pe care le avem în prezent disponibile.

Chimioterapia pe care o primesc uneori persoanele cu cancer mamar după o intervenție chirurgicală la sân este o formă de terapie adjuvantă cu care mulți oameni sunt familiarizați.

Ca și în cazul terapiei adjuvante pentru melanom, tratamentul este conceput pentru a reduce riscul de recurență după tratamentul primar (intervenție chirurgicală).

Chiar dacă se știe de mult că melanomul poate reapărea, spre deosebire de cancerul de sân, terapiile eficiente și relativ bine tolerate pentru a reduce recurența sunt un avans mult mai recent.

Când este recomandat?

Dacă se recomandă sau nu terapia adjuvantă depinde de stadiul, precum și de alte caracteristici ale tumorii.

Definirea melanoamelor cu risc ridicat

Melanoamele cu risc ridicat (cele care prezintă un risc semnificativ de revenire) includ cele care:

• au un stadiu tumoral mai mare, în special stadiul IIIB și stadiul IIIC
• sunt ulcerate
• au o grosime mai mare de 4 milimetri
• s-au răspândit la ganglionii limfatici

Terapie adjuvantă și etapă

Indiferent dacă se recomandă sau nu terapia adjuvantă, variază în funcție de stadiul bolii, dar este important să rețineți că în fiecare etapă pot exista multe tipuri diferite de melanom, întrucât nu două tumori (chiar tumori din același stadiu) sunt identice. Din acest motiv, un medic poate recomanda terapia adjuvantă pentru un melanom în stadiu mai devreme care privește sau, în schimb, recomandă renunțarea la terapia adjuvantă cu o tumoare în stadiu superior.

Etapa timpurie (Etapa I și IIA)

Cu tumori în stadiu foarte timpuriu, cum ar fi cele care sunt în stadiul I și stadiul IIA, intervenția chirurgicală este de obicei curativă și terapia adjuvantă nu ar fi recomandată (toxicitatea terapiei adjuvante ar depăși cu mult beneficiul potențial).

Avansat local: Stadiul IIIB, IIIC și unele melanoame IIIA

În schimb, persoanele care au stadiul IIIB sau stadiul IIIC (pe baza versiunii 7 a ghidurilor de etapizare) prezintă un risc foarte mare de recurență. În ciuda îndepărtării (rezecției complete) a cancerului, doar 32% dintre persoanele cu stadiul IIIB și 11% dintre persoanele cu stadiul IIIC au supraviețuit timp de cinci ani după intervenția chirurgicală fără recurență. În acest caz, tratamentul adjuvant pentru a reduce recurența îmbunătățește semnificativ supraviețuirea, iar beneficiile terapiei adjuvante ar depăși de obicei riscurile.

Terapia adjuvantă (cu Opdivo) este, de asemenea, aprobată pentru persoanele cu melanom în stadiul IIIA care au cel puțin o micrometastază la ganglionii limfatici.

„Etape Borderline:” Etapa IIB, IIC și unele IIIA

Există un grup între aceste două etape în care este încă incert dacă terapia adjuvantă este benefică sau nu, cum ar fi tumorile care sunt stadiu IIB, stadiu IIC sau unele care sunt stadiu IIIA. Cu aceste tumori, există un risc crescut de recurență, dar riscul este adesea mai mic de 20%. Nu s-a demonstrat că tratamentul cu interferon afectează supraviețuirea, dar imunoterapia sau terapia vizată pot fi, iar studiile clinice sunt în curs de evaluare a posibilului beneficiu.

Persoanele care au tumori care se încadrează în această categorie ar putea dori să discute cu medicii lor despre opțiunea de a participa la unul dintre aceste studii.

Alți factori care pot influența tratamentul

În plus față de etapă, alți factori care se remarcă la luarea în considerare a tratamentului adjuvant includ vârsta, prezența altor afecțiuni medicale (comorbidități), capacitatea unei persoane de a tolera tratamentul și preferința pacientului în ceea ce privește tratamentul.

Tratament

În 1996, primul tratament adjuvant, interferonul alfa2b a fost aprobat pentru melanom. Dat fiind o doză mare (dar nu o doză mică), interferonul a avut unele beneficii în reducerea riscului de recurență, dar numai efecte minime asupra supraviețuirii globale.

Eficacitatea terapiei adjuvante a făcut un salt începând cu 2015 cu aprobarea primului medicament imunoterapic. Acum există trei medicamente diferite pentru imunoterapie, precum și terapia țintită (un inhibitor combinat BRAF și inhibitor MEK) aprobate ca opțiuni, iar interferonul este acum rar utilizat în acest cadru, cel puțin inițial. În plus, alte opțiuni sunt evaluate în cadrul studiilor clinice.

În timp ce utilizarea imunoterapiei și a terapiei țintite pentru tratamentul adjuvant al melanomului în stadiu incipient este relativ nouă, aceste medicamente au fost aprobate anterior pentru a trata melanomul metastatic (stadiul IV) și, prin urmare, medicii care utilizează aceste medicamente sunt foarte familiarizați cu efectele și riscurile lor secundare.

Medicamente pentru imunoterapie

Există mai multe tipuri diferite de imunoterapie, care sunt medicamente care funcționează prin utilizarea sistemului imunitar sau a principiilor sistemului imunitar pentru combaterea cancerului. Interferonul este o citokină (modulator al sistemului imunitar) care funcționează prin accentuarea capacității celulelor imune de a lupta împotriva cancerului și a fost pilonul terapiei adjuvante de la aprobarea sa în 1996 până la aprobarea primului inhibitor al punctului de control în 2015.

Acum există trei inhibitori ai punctelor de control care pot fi folosiți ca terapie adjuvantă. Aceste medicamente funcționează prin „eliminarea măștii” celulelor canceroase, astfel încât sistemul imunitar să le poată recunoaște și să atace. Acum există trei inhibitori ai punctelor de control care pot fi folosiți ca terapie adjuvantă și, deși poate fi desconcertant folosind un medicament „nou”, aceste medicamente au fost utilizate anterior cu melanom metastatic (stadiul IV), precum și cu alte tipuri de cancer.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) a fost primul inhibitor al punctului de control aprobat ca terapie adjuvantă pentru melanom în 2015 și s-a demonstrat că prelungește semnificativ supraviețuirea fără recurență în comparație cu un placebo. Pentru terapia adjuvantă, acum este de obicei înlocuită cu Opdivo sau Keytruda, dar poate fi încă utilizată pentru melanoamele care progresează în timp ce sunt tratate cu aceste medicamente.

Opdivo (Nivolumab)

Un studiu din 2017 publicat înThe New England Journal of Medicinea comparat utilizarea Opdivo (nivolumab) cu Yervoy pentru terapia adjuvantă.

S-a constatat că Opdivo a dus la o supraviețuire semnificativ mai lungă fără recidivă decât Yervoy, cu o incidență mai mică a efectelor adverse. Din acest motiv, Opdivo a devenit inhibitorul preferat al punctelor de control pentru terapia adjuvantă.

Într-o continuare, Opdivo a părut, de asemenea, să aibă un beneficiu susținut față de Yervoy, iar acest beneficiu a fost prezent indiferent de stadiul melanomului, testele biomarkerului care prezic răspunsul la inhibitorii punctului de control (expresia PD-L1) și dacă un Mutația BRAF a fost prezentă.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) este acum și o opțiune pentru terapia adjuvantă. Un studiu din 2018 înThe New England Journal of Medicinea analizat beneficiile și efectele secundare ale Keytruda în comparație cu un placebo pentru melanomul în stadiul III după operație. Similar cu Opdivo, Keytruda a dus la o supraviețuire semnificativ mai lungă, fără recidive, fără efecte toxice noi.

Terapie vizată

O alternativă la imunoterapie este disponibilă pentru aproximativ 50% dintre persoanele cu melanom cutanat (legat de piele) care conține o mutație BRAF. Terapiile direcționate funcționează vizând căi specifice în creșterea celulelor canceroase și, datorită acestui tratament "precis" (medicină de precizie), medicamentele au adesea semnificativ mai puține efecte secundare decât medicamentele pentru chimioterapie.

Tratamentul aprobat în prezent este o combinație dintre inhibitorul BRAF Taflinar (dabrafenib) și inhibitorul MEK Mekinist (trametinib). Unii cercetători au susținut că efectele terapiei vizate pot fi mai tranzitorii decât imunoterapia, deși un studiu din 2018 înJurnalul de Oncologie Clinicăa găsit un beneficiu extins pentru acest regim.

Spre deosebire de utilizarea în continuare a terapiei țintite cu melanom metastatic (terapiile țintite controlează, dar nu vindecă boala), tratamentul este continuat doar un an când este utilizat ca tratament adjuvant. (Avantajele și dezavantajele posibile ale acestor tratamente diferite sunt discutate mai jos.)

Studii clinice

Deoarece tratamentele avansează rapid pentru melanom și deoarece fiecare tratament aprobat acum a fost studiat odată într-un studiu clinic, se recomandă ca studiile clinice să fie luate în considerare pentru persoanele cu cele mai multe etape ale melanomului. În plus față de studii privind combinații de medicamente imunoterapice, doze mai mici de medicamente imunoterapice și multe altele, sunt de asemenea evaluate noi terapii, cum ar fi vaccinurile adjuvante. În plus, utilizarea acestor tratamenteînainte ca intervenția chirurgicală (terapia neoadjuvantă) să fie privită ca o opțiune potențială.

Efecte secundare

Ca și în cazul oricărui medicament, tratamentele utilizate ca terapie adjuvantă pot avea efecte secundare și interacțiuni.

Medicamente pentru imunoterapie

Efectele secundare ale inhibitorilor punctului de control pot varia în funcție de medicament și, după cum sa menționat mai sus, tind să fie mai severe cu Yervoy decât cu Opdivo sau Keytruda.

Cele mai frecvente efecte secundare includ erupții cutanate, diaree, tuse, greață și oboseală, deși uneori pot apărea reacții grave.

Tulburările endocrine, cum ar fi hipotiroidismul, sunt, de asemenea, frecvente. Se pare că aceste medicamente nu funcționează la fel de bine pentru unii oameni care sunt tratați și cu steroizi sau cu unele antibiotice. Este posibil ca persoanele care au antecedente de tulburări autoimune, persoanele care au primit transplanturi sau cei care au un statut slab de performanță să nu fie candidați buni pentru aceste medicamente.

Terapie vizată

Reacțiile adverse frecvente ale combinației de Taflinar și Mekinist includ febră, erupții cutanate, dureri de cap, diaree și dureri articulare. Uneori apar reacții adverse mai grave și pot include sângerări sau perforații intestinale sau alte probleme de sângerare, cheaguri de sânge, insuficiență cardiacă și probleme oculare.

Decizia asupra tratamentului

Există două decizii pe care oamenii vor trebui să le ia împreună cu medicii lor: dacă urmează sau nu terapie adjuvantă și ce medicament să utilizeze dacă răspunsul este da.

Alegerea tratamentului vs. Fără tratament

Este important ca oamenii să lucreze cu medicul lor, astfel încât să înțeleagă atât avantajele, cât și riscurile asociate tratamentului. Terapia adjuvantă poate reduce riscul de recurență, dar crește și efectele secundare. În timp ce liniile directoare generale sunt analizate pe etape, acești factori variază în funcție de persoanele individuale și de tumorile individuale.

Preferința personală este, de asemenea, importantă de luat în considerare, unele persoane fiind dispuse să tolereze orice efecte secundare pentru șansa de a îmbunătăți supraviețuirea, iar altele preferă să aibă o calitate a vieții mai bună, chiar dacă riscul de recurență este mai mare.

Alegerea celei mai bune opțiuni de tratament

În prezent există controverse cu privire la tratamentul adjuvant ideal pentru persoanele care au o mutație BRAF (BRAF V600E sau BRAF V600K). În prezent, avem doar studii separate care arată eficacitatea atât a imunoterapiei cât și a terapiei țintite, dar nu există studii care să compare cele două opțiuni în ceea ce privește eficacitatea sau efectele secundare. Studiile individuale sunt dificil de comparat, deoarece unele studii au inclus persoane cu melanom în stadiul IIIA, iar altele nu.

Deoarece imunoterapia are un răspuns mai durabil decât terapia țintită în melanomul în stadiul IV (imunoterapia poate duce la controlul continuu al unei tumori chiar și după ce aceasta este oprită, dar cu terapia țintită, tumora este controlată numai atâta timp cât tratamentul este continuat) unii medici preferă imunoterapia pentru pacienții cu sau fără mutație BRAF. Alții susțin că terapia țintită poate funcționa diferit ca tratament adjuvant și unele cercetări sugerează că acesta este cazul.

Rata de recurență

Privind răspunsul dintr-un alt unghi, unii medici iau în considerare istoria naturală a bolii și faptul că multe dintre aceste tipuri de cancer reapar chiar și cu terapia adjuvantă. În acest scenariu, unii au susținut că terapia țintită să fie utilizată ca tratament adjuvant (deoarece poate fi curativă ca tratament adjuvant, dar nu ca tratament pentru melanomul metastatic).

Cum se ia medicamentul

Modul în care este utilizat medicamentul este uneori important pentru oameni în alegerea unei opțiuni. Taflinar și Mekinist se administrează pe cale orală în fiecare zi, în timp ce medicamentele pentru imunoterapie se administrează intravenos (și necesită deplasarea la centrul de perfuzie) la fiecare două săptămâni până la patru săptămâni.

Efecte secundare

Unele persoane pot tolera profilul efectelor secundare ale unui tratament față de altul sau pot fi mai preocupați de efectele secundare pe termen scurt sau lung. Opdivo (nivolumab) cauzează de obicei mai puțină toxicitate decât Taflinar și Mekinist, dar Opdivo este mai probabil să provoace toxicitate permanentă. În general, aproximativ 10% dintre persoanele care utilizează fie imunoterapie, fie terapie țintită opresc medicamentul din cauza efectelor secundare.

Există, de asemenea, diferențe de cost (și acoperire de asigurare) care pot juca un rol în decizie.

Un cuvânt de la Verywell

Medicina se schimbă foarte rapid și, deși este încurajator faptul că există acum mult mai multe opțiuni pentru tratarea melanomului, există, de asemenea, mai multe decizii de luat cu privire la tratament. Este important să fii propriul tău avocat în grija ta și să pui întrebări. Obținerea unei a doua opinii nu a fost niciodată mai importantă și mulți oameni aleg să vadă medici specializați în melanom la unul dintre cele mai mari centre de cancer desemnate de Institutul Național al Cancerului.